дискуссионно-аналитический православный сайт
Имя или номер ( регистрация ):
Пароль ( забыли пароль? ):

Медицина и человек в советской эпохе и новом веке. (2 часть)

0
Администратор
15 декабря 2018 в 02:58 1211 просмотров

Медицина и человек в советской эпохе и новом веке.

«Позарастали стежки-дорожки…»

(2 часть, окончание, начало - здесь)

14.

Гражданская война оставила у первых вождей советского здравоохранения стойкий комплекс защитников осаждённой крепости, уверенных в том, что лучший способ обороны – наступление, а лучший путь к миру – подготовка к новой войне. «Борьба на фронтах гражданской войны не кончилась», - провозглашал профессиональный революционер Н.А. Семашко. «Борьба перешла в иные формы», - продолжал он, санкционируя издание нового журнала «На фронте здравоохранения».

Очередь в баню. СССР, 1920-е.

Автор первой советской военной доктрины М.В. Фрунзе выдвинул программу милитаризации всей страны – от военного воспитания в школе до развития промышленности в соответствии с нуждами армии. Вожди здравоохранения учредили, в свою очередь, военные кафедры при медицинских институтах, охарактеризовали военную подготовку студентов как дело государственной важности и, по согласованию с военным ведомством, добавили в учебный план специальные предметы, сократив преподавание врачебных дисциплин. Первый начальник Главного военно-санитарного управления Красной армии З.П. Соловьев возвестил и две кардинальные задачи советской медицины: отбор для службы в армии «высококачественного человеческого материала» и санитарная оборона населения. С тех пор и встала медицина в строй, и учили студентов то уходу за больными, то устройству автомата. Никогда не узнать, сколько светлых часов съели военные занятия у людей самой мирной профессии и какую пользу больным принесли военные сборы студентов или лекции о способах убийства на войне, венчавшие курсы повышения квалификации врачей.

Согласно этическим установкам XIX века, врач не должен был брать в руки оружие даже при вызове на дуэль; больным же рекомендовали не доверять своё здоровье доктору, способному покуситься на жизнь ближнего своего. Соответствующее положение содержалось ещё в «Клятве» Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Однако подобные моральные требования не пользовались успехом в советском государстве, где действовал закон о всеобщей воинской обязанности, где специалисты с врачебными дипломами без всякого смущения принимали участие в разработке оружия массового уничтожения, где пацифизм разсматривали как политическое течение, связанное с буржуазно-либеральной идеологией и отрицающее правомерность «справедливых» войн.

Большевики возводили медицину нового типа, призванную внушить всему населению планеты безспорные преимущества социалистического строя. До 1918 года российские врачи обсуждали лишь состояние здоровья той или иной личности либо меры по укреплению народного здравия. Однако Ленин разсматривал здоровье как казенное имущество, подлежащее охране; поэтому большевики ввели в обиход самобытный термин здравоохранение. Когда же возникло понятие охраны здоровья, тенденция к милитаризации мышления превратилась фактически в один из принципов советской медицины, причём на чисто вербальном уровне органы здравоохранения сблизились с другими органами – охраны общественного порядка, государственной безопасности, обороны. Деловое сотрудничество между всеми органами охраны развернулось уже в 1919 году, когда Наркомздрав, НКВД, ВЧК и Центральный карательный отдел Наркомата юстиции заключили между собой соглашение относительно врачебного наблюдения арестованных и осуждённых. В последующие годы караемая, как и вся страна, медицина проявляла порой готовность стать карающей, и лагерные врачи казались изредка безпощаднее следователей. Позднее, когда в конформизме усмотрели основное проявление душевного здоровья, а в инакомыслии – признаки повреждённого разсудка, особые задачи были возложены на советскую психиатрию. Но это уже совсем другая тема.

Утопическую идею построения коммунистического общества с его необыкновенными лечебными и профилактическими возможностями реализовали в форме государственной медицинской монополии во главе с Наркоматом здравоохранения (Наркомздравом) (с 1946 года – Министерством здравоохранения или попросту Минздравом). В качестве специального органа государственного управления Наркомздрав, учреждённый в июле 1918 года, получил неограниченную власть над всем медицинским персоналом страны и сразу превратился, по сути, в крупного феодала – владельца земельных угодий в виде курортов, капитальных строений (в том числе бывших дворцов или загородных вилл) и множества вассалов. Окончательное закабаление служащих советского здравоохранения произошло, однако, лишь 10 апреля 1936 года, когда Совнарком СССР принял постановление о персональной регистрации всех врачей, фармацевтов, фельдшеров, медицинских сестер и акушерок «в целях обеспечения полного их учета». Отныне каждый медицинский работник должен был регистрироваться в городских или районных отделах здравоохранения не только «по прибытии на постоянное жительство» или «выбытии из него», но даже при изменении места службы без переезда по новому адресу.

Первый нарком здравоохранения Семашко слыл среди старых большевиков человеком весьма образованным, хотя и не столь эрудированным, как нарком просвещения А.В. Луначарский. В отличие от наркома просвещения, закончившего только два курса Цюрихского университета, нарком здравоохранения проучился целых пять лет (правда, с трёхлетним перерывом за участие в студенческих безпорядках) на медицинских факультетах Московского и Казанского университетов и обзавелся, в конце концов, врачебным дипломом. Его понимание общей и частной патологии человека находилось в лучшем случае на фельдшерском уровне, тем не менее он поработал врачом в российской провинции, а потом в Сербии и Болгарии. В действительности он и не стремился достичь высокого клинического уровня, ибо разсматривал себя главным образом как настоящего большевика, способного организатора и народного трибуна. Подобно наркому просвещения, он умел произносить безконечные речи в любое время и по любому поводу, скрывая за напыщенной риторикой убогость содержания своих монологов.

На врачебном съезде в мае 1922 года Семашко услышал осторожную критику в адрес Наркомздрава, напоминание о высокой эффективности ликвидированной большевиками земской и страховой медицины, а также информацию о невыносимом материальном положении врачей, безудержной эксплуатации их труда и повсеместном произволе медицинского начальства. Донеслись до него и требования отмены унизительной и совершенно нелепой трудовой повинности, введённой большевиками после захвата власти. Только описание чудовищного голода в стране Семашко пропустил мимо ушей.

Об итогах врачебного съезда нарком здравоохранения размышлял на протяжении шести суток, а на седьмые его осенило: делегаты возжелали демократии и затеяли «поход» против советской власти. Вот теперь Семашко догадался, что он должен предпринять без промедления. Соответствующие указания содержались в февральском циркуляре ЦК РКП(б) 1920 года: «Вменить в обязанность Особому Отделу [ВЧК] требовать от всех коммунистов и комиссаров все необходимые для него сведения, а коммунистам и комиссарам – быть постоянными осведомителями Особых Отделов и точно исполнять все их задания». И верный солдат партии Семашко 21 мая 1922 года поспешил уведомить Политбюро о замеченных им опасных «течениях».

Поклеп наркома здравоохранения оказался своеобразным сигналом к началу наделавшей много шума полицейской операции, неофициально названной в постсоветские годы «Философским пароходом». На основании извета Семашко чекисты принялись выслеживать и брать под стражу подозрительных врачей: троих отправили в насильственную эмиграцию; двадцать два доктора были сосланы по этапу в северные или восточные регионы, чтобы трудиться там по специальности; двадцать одному врачу позволили заниматься своей практической и даже научной деятельностью на прежнем месте. От доноса Семашко навеки успокоилось на сороковом году своего существования самое популярное в стране, негосударственное Пироговское общество врачей, уже изрядно подточенное октябрьским переворотом. На разрешённый через два с половиной года новый врачебный съезд собрались делегаты, обученные единогласно принимать нужные партии и медицинскому начальству резолюции.

15.

На закате брежневского правления служил я в кардиологическом центре и даже пользовался собственным кабинетом. Его стены украшали идиотические плакаты санпросвета и красочно исполненное изречение Козьмы Пруткова: «Кто мешает тебе выдумать порох непромокаемый?». На разсохшемся, но ещё устойчивом письменном столе стояли внутренний телефон и две вместительные пепельницы, так что каждый посетитель мог курить до головокружения. Высокое начальство прокуренного помещения избегало.

Временами ко мне наведывался человек нестандартный, хотя внешне совсем непримечательный, Алексей Викторович Виноградов – автор превосходного руководства для врачей «Дифференциальный диагноз внутренних болезней». Раньше он был сотрудником центра и считался необыкновенным врачом и блестящим педагогом, потом получил кафедру во 2-м Московском медицинском институте и с тех пор приезжал к нам преимущественно на заседания Учёного совета. Ко мне он заходил по окончании заседания (иногда за час до его начала), чтобы услышать всякие новости и поговорить о прозе жизни и высокой поэзии, особенно античной (латынь он знал очень неплохо, но обсуждать на своей кафедре достоинства Горация или Катулла ему было, видимо, неудобно).

Однажды профессор показался мне непривычно возбуждённым и даже утратившим как будто часть присущей ему сдержанности (или, быть может, осмотрительности). Застыв в дверях, он произнёс своим фальцетом, звучавшим чуть более резко, чем прежде, несколько обрывистых предложений: «Раньше я здесь (в кардиологическом центре) каждого стукача знал и в лицо, и по способностям. Знал, кто и куда носит. Точно знал, что и кому следует наболтать, чтобы донесли по нужному адресу и без особых искажений. Но сейчас мне кажется, что стучат все; не знаешь, с кем и о чём можно поговорить без опаски».

Попробовал я его как-то урезонить. Сказал, что в нашем заведении, как мне чудится, всего-навсего прослушивают и внутренние и городские телефоны; во всяком случае, мою сотрудницу, которой позвонил иностранец, вызвали в секретный отдел и строго предупредили о неблагоприятных (не только для неё, но и для её близких) последствиях личных контактов с гражданами других стран. Затем напомнил, что текст факультетского обещания, упразднённого большевиками, содержал и такие слова: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам – врачам и не оскорблять их личности…». И закончил старинной банальностью: всё, мол, проходит – пройдёт и это. «Нет, - тихо возразил профессор, - это не пройдёт никогда». Дома я открыл наугад том Ф.М. Достоевского и уцепился взглядом за фразу: «Каждый член общества смотрит один за другим и обязан доносом». Диковинные случаются порой совпадения.

В 1986 году, когда наполненное не столько определённым смыслом, сколько смутными ожиданиями понятие «перестройка» стало понемногу проникать в полузакрытые ниши массового сознания, администрация московской больницы, где я заведовал одним из терапевтических отделений, затеяла вдруг самобытную распрю – мелкую, но с дальним прицелом. От подчинённых мне медицинских сестёр потребовали регулярно кропать доносы на старшую сестру моего отделения, а заодно и на меня. Трое самых нерадивых девиц прониклись важностью порученного им задания, и все вместе или поочередно чуть ли не ежедневно мчались к заместителю главного врача по терапии, чтобы сигнализировать о замеченных ими неполадках в отделении. Полагаю, что каждую из них чем-то основательно припугнули; они же прочно усвоили житейскую мудрость страны неизбывных советов: лучше стучать, чем перестукиваться.

На основании многочисленных поклепов больничная администрация учредила специальную комиссию для поиска любых погрешностей в историях болезни, а также для выяснения причин опоздания того или иного моего сотрудника на утреннюю конференцию. Между тем три доносчицы выполняли свои профессиональные обязанности, мягко говоря, отвратительно; вели себя, тоже мягко говоря, развязно; вымогали у больных деньги и всё чаще производили впечатление не сестёр милосердия, а братьев-разбойников. На мои докладные записки по поводу трёх сестёр, дискредитирующих слаженную работу отделения, начальствующие лица не откликались. Когда же одна из этой троицы прогуляла несколько своих дежурств и я потребовал сократить её за нарушение трудовой дисциплины, в дело вмешался парторг больницы. Он растолковал, что партия доверила мне, человеку безпартийному и даже, наверное, аполитичному, ответственный пост заведующего терапевтическим отделением. Пора поэтому наладить воспитательную работу в коллективе. Пора также понять, что никто и никогда не посмеет разсчитать ни одну из нечеховских трёх сестёр, ибо каждая из них была матерью-одиночкой с несовершеннолетним ребёнком.

Первой уволилась старшая сестра отделения. Затем мне удалось перевести своих ординаторов в другие лечебные учреждения. Сам я, как и положено капитану тонущего корабля, перешёл на новое место последним. Получив моё заявление с просьбой об освобождении от занимаемой должности, больничная администрация принялась уговаривать меня остаться в своём протёртом кресле заведующего. Тогда мне пришлось напомнить начальству о груде скопившихся за последнее время доносов. «Как Вы не понимаете, - с досадой возразила мне заместитель главного врача по терапии, - это обычный метод работы администрации». Спустя десять лет я случайно узнал, что она по-прежнему служила заместителем главного врача. Высоко ценимый большевиками принцип доносительства не подлежал, очевидно, пересмотру и оставался одним из рычагов управления постсоветским здравоохранением.

Больничный парторг ухитрился скрыться за рубежом в августе 1991 года. Почти одновременно с ним исчез наш заведующий радиоизотопным отделением; его разсматривали как главного стукача больницы, поскольку он регулярно выезжал за границу в составе всевозможных делегаций, а по возвращении писал отчёты о том, что случилось в краткосрочном путешествии. Некоторые сотрудники не могли исключить, что обоих беглецов предупредили о предстоящем путче. Кое-кто допускал, однако, что их погнала на другой континент интуиция, подобная верховому чутью легавых собак. Довольно скоро пришло сообщение, что оба получили в США убежище по политическим мотивам.

16.

До катастрофы 1917 года каждый студент, завершавший университетское образование и вступавший во врачебное сословие, подписывал факультетское обещание. Вместе с правами врача он принимал на себя обязательство «помогать, по лучшему своему разумению, всем страждущим, прибегающим к его пособию», и ничем не омрачать чести своей корпорации. Отныне не было для него ни хороших, ни дурных людей, ни бедных, ни богатых пациентов, а лишь всякий раз конкретный больной, страдающая личность, нуждавшаяся в его поддержке и сочувствии. Так продолжалась многовековая традиция врачевания.

Фельдшерский пункт при Северном (Ярославском) вокзале Москвы. 1930

В период гражданской междоусобицы – «военного коммунизма», по определению советских историков и вождей, или «всероссийского погрома», по выражению знаменитого экономиста и философа П.Б. Струве, – все прежние обычаи и понятия изрядно обгорели в пламени революционного пожара. Не устояла и медицина. Учинив погром дореволюционного врачевания, большевики возвели на руинах Российской империи уникальную и по-своему логичную медицину нового типа, основанную на классовом принципе и не имевшую аналогов в истории человечества.

В отличие от запланированного марксистско-ленинской теорией безклассового общества, в советской державе сложились два класса – новый класс, или номенклатура, и класс прочего населения (класс крестьянства последовательно уничтожали с 1918 года). Соответственно государственному устройству сформировались и две медицинские системы. Одна из них (с её особым финансированием, чрезмерной и демонстративной заботой о каждом пациенте и различными поблажками для персонала) предназначалась для неустанного обережения здоровья нового класса, тогда как другая (с её финансированием из государственного бюджета по так называемому остаточному принципу, преимущественно формальным отношением к больному и отсутствием каких-либо льгот для персонала) – для не столь внимательного присмотра за самочувствием советских подданных из класса прочего населения.

Классовую медицину довольно быстро приравняли к своеобразному ответвлению промышленности, извратив тем самым подлинный смысл врачебного труда. Уже во второй половине XX столетия вместо прежней культуры врачевания в стране укоренилась субкультура медицинского производства с отчётливым переплетением поточных линий в виде поликлиник и диспансеров, небольших лечебниц и крупных стационаров. Цеховое врачебное ремесло, так или иначе штучное, сменила самобытная потогонная система, которая безперебойно функционировала и продолжает функционировать с целью выполнения какого-либо плана (например, плана по обороту коечного фонда лечебного учреждения или плана по числу пролеченных больных; в одной из московских больниц заведующий патологоанатомическим отделением публично отрапортовал однажды о выполнении плана по числу вскрытий).

Советское здравоохранение, к недоумению рядовых его тружеников, превратилось в «убыточную отрасль» государственного хозяйства, а сам врач – в уникальный гибрид промышленного рабочего, вынужденного отбывать трудовую повинность на медицинском конвейере, и мелкого чиновника, наделённого плохо контролируемой властью над больными. В своей практической деятельности советским врачам приходилось руководствоваться нередко не столько чувством ответственности за судьбу и здоровье пациента, сколько страхом наказания за неисполнение распоряжений своей администрации либо директив более высокого начальства.

Классовая медицина с её диктатом конвейера и принуждением к труду (в частности обязательными безплатными ночными дежурствами) совершенно обезсмыслила и врачебное творчество. Давно известно, что лица, стоящие на низкой ступени просвещения и нравственности, понижают самые высокие идеалы и самые возвышенные идеи до собственного ординара. Большевики, преобразованные в чиновников и считавшие тюрьмы своими университетами, значения творчества не постигали. Действительно, зачем нужно было им тратить государственные деньги на какие-то углубленные изследования по общей и частной патологии, если марксистско-ленинская диалектика позволяла всё предугадать и даже увидеть на три аршина под землёй.

Образцовые чиновники испокон веков опасались культуры и, пряча за внешней многозначительностью внутреннюю пустоту, стремились преимущественно к извлечению прибыли из своей должности и соответствующего сертификата. Творческая личность рано или поздно вступала с ними в конфликт и тут же приобретала ярлык либо диссидента, либо просто хулигана. Для плавного коловращения циркуляров, резолюций и прочих бумаг сословие крючкотворов предпочитало изымать из повседневного врачебного труда разумную инициативу и творческую активность. Стараниями чиновников при непротивлении врачей медицина либо возвращалась к средневековому цеховому ремеслу, либо преображалась в современное производственное предприятие, а доктор перевоплощался порой в добросовестного ремесленника (что ещё не совсем плохо) или, чаще всего, в наёмного рабочего.

Правящая партия разсматривала некомпетентность как важный признак благонадёжности, а публичные заверения в безграничной преданности социалистической догме и верховному вождю – как одно из проявлений безусловного профессионализма. В соответствии с этой точкой зрения волшебное искусство врачевания – невразумительное для непосвящённых и оттого подозрительное, как всё непонятное – официально перевели в разряд обслуживания населения. Предназначение доктора низводили, таким образом, до исполнения функций не то официанта или продавца, не то сапожника или парикмахера, обязанных обслуживать клиентов без всяких затей и без простоя, без особой учтивости, но по возможности корректно. С чувством глубокого и полного удовлетворения, как выражалась советская пресса, восприняло (и продолжает воспринимать) население врачей в качестве лиц, состоящих во всеобщем услужении.

В результате такого подлога каждый нуждавшийся во врачебной помощи превращался из неповторимой индивидуальности (со своими собственными оригинальными ощущениями, жалобами и симптомами) в предмет рутинного медицинского производства, в некий одушевленный механизм, все параметры которого должны были соответствовать указанным в директивах шаблонам. На поликлинических и стационарных предприятиях всё нестандартное и субъективное отсекали как излишнее; страдающую личность перекраивали в безликого пациента, в заурядного потребителя медицинских услуг и товаров фармацевтической индустрии; показатели инструментальных и лабораторных изследований учитывали как наиболее достоверные и объективные детали какого-либо патологического процесса. В итоге спущенное с медицинского конвейера биологическое существо, подремонтированное для дальнейших трудовых свершений, получало ярлык перенесённого недуга, согласно реестру заболеваний, составленному и зарегистрированному в неведомых инстанциях. Разница между служением обществу безклассовой медицины и обслуживанием населения классовой медициной была столь же существенной, как поведение человека свободного и крепостного.

Все претензии к советской медицине и все нападки на неё становились в сложившейся ситуации безцельными и безсодержательными. Медицина с выхолощенной душой неизбежно превращалась в жёстко структурированные и, по сути, не подлежащие реформированию органы здравоохранения. Чиновники этих органов умели сочинять многостраничные инструкции и разсылать циркуляры относительно «научно обоснованных» норм потребления пищевых продуктов, продолжительности амбулаторного приёма больных (независимо от их состояния) или выделения медикаментов на среднестатистическую единицу населения, но никак не могли поднять качество лечения «простого», как выражалось когда-то начальство, советского человека. Тем не менее в безбрежном, казалось бы, абсурде советского здравоохранения оставались и профилактическое направление, и острова гуманного отношения к больным, и профессионалы, владевшие искусством врачевания, и отдельные учёные, обогатившие мiровую науку блестящими изследованиями.

Если для кризиса западной медицины с лихвой хватило одного технократического мышления, то на мiровоззрение советского здравоохранения оказали влияние ещё два постулата, внедрённых в массовое сознание на фоне угасания религиозного чувства после создания и укрепления тоталитарного режима. Первый из них утверждал право силы, второй – право вождя. В соответствии с первым некий класс призван управлять мiром благодаря своему историческому предначертанию или физическому и умственному превосходству; отсюда вытекало, в частности, положение о справедливых и даже прогрессивных войнах. Согласно второму человечество ведёт к совершенству и, следовательно, к всеобщему благоденствию вождь (лидер или просто сверхчеловек), отвергающий прежние религию, мораль и законы. К принятию первой догмы невольно подталкивала концепция Дарвина, второй – учение Ницше. Обе догмы способствовали постепенному вытеснению из советского здравоохранения остатков милосердия, нечаянно унаследованных от земской медицины.

17.

Охватившее все страны замещение прежних докторов узкими специалистами сопровождалось закономерной метаморфозой врачевания. Традиционное сочувствие больному, сопереживание его страданиям, совместное участие лечащего врача и пациента в постепенном возстановлении здоровья последнего всё более явственно заслоняли какие-то иные соображения, не имевшие нередко прямого отношения к вопросам физиологической нормы и патологии.

В конце XX - начале XXI века я занимал место доцента на кафедре внутренних болезней Московской медицинской академии, переименованной теперь в 1-й Московский государственный медицинский университет. Кафедра располагалась на базе городской больницы, куда попадали изредка больные с неясным диагнозом. Однажды меня пригласили к поступившей вчера в стационар молодой женщине. После трудно протекавшей беременности, завершившейся кесаревым сечением, у неё развились отчётливые сердечно-сосудистые разстройства. Она уже посетила самых разных узких специалистов; последним был хирург в поликлинике. Страшась онкологического процесса, она попросила его посмотреть её грудь. «А что, больше некому?» - угрюмо осведомился хирург. У больной тут же подскочило артериальное давление, и бригада скорой помощи доставила её к нам с гипертоническим кризом.

В хамской реплике хирурга было что-то настолько знакомое, что я невольно напрягся и тут же сообразил, где мне довелось услышать нечто подобное не по смыслу, а по тону. На утренней больничной конференции (раньше их называли пятиминутками) главный врач провозгласил: «К вам по-хамски – и вы по-хамски! А то гуманность свою показываете. Заступаетесь не туда, куда надо. Ещё раз скажу для слаборазвитых. Поступать нужно правильно – как Я говорю!». Поучать своих подчинённых ему нравилось.

Главный врач исправно функционировал в качестве индикатора серьёзных перемен, распространившихся по всем направлениям постсоветского здравоохранения. Его безпрестанные гнусности никого не удивляли и не возмущали; хуже того, их весело цитировали во всех отделениях больницы. Скорее всего, его просто опасались – ведь он обещал немилосердно выдворять из своего «режимного» учреждения с охранниками в черной униформе каждого «гумантёра» – так величал он докторов, проявлявших гуманность по отношению к пациентам. Но порой складывалось впечатление, что даже такая власть кого-то завораживала.

По долгу службы мне приходилось эпизодически посещать утренние больничные конференции. На одной из них дежурный врач доложил, что ночью бригада скорой помощи доставила в приёмный покой рабочего из ближнего зарубежья, не обладавшего медицинской страховкой; по клиническим признакам у него была тяжёлая пневмония. Главный врач разсвирепел, как говорится, с пол-оборота. «Нам надо деньги зарабатывать! - надсаживался он. - Ходячие иностранцы с Украины или Молдовы не должны здесь лежать! Гнать их немедленно!» С того дня мне больше не удавалось принуждать себя к присутствию на подобных общебольничных собраниях.

Давно известно, что хамство может представлять собой инфантильный способ самозащиты. После социализации (расширения кругозора с непременным усвоением личностью принятых в обществе ценностей и действующих правил) потребность в такой форме самозащиты исчезает или хотя бы заметно ослабевает. Но бывает иначе: пубертатный период заканчивается, а хамство остаётся и даже входит в привычку, как умывание после ночного сна. Марк Твен полагал, что неудавшиеся паяльщики, оружейники, сапожники, механики и кузнецы идут в часовщики. Так неужели теперь постаревших, но не повзрослевших подростков посылают руководить медицинским персоналом из кресла главного врача стационара или поликлиники?

18.

В 1895 году медицинский факультет Харьковского университета торжественно отметил 35 лет безупречного врачевания самого знаменитого, наверное, российского офтальмолога, директора глазной клиники Леонарда Леопольдовича Гиршмана[1]. Студенты поднесли юбиляру изящно оформленный адрес – обращение к Учителю с просьбой:

«Научи нас трудной науке среди людей оставаться человеком...

в больном видеть своего брата без различия религии и общественного положения...

не извлекать корысти из несчастья ближнего...

не делать ремесла из священного призвания нашего».

Для сегодняшних студентов такое обращение к Учителю звучит по меньшей мере странно: все слова вроде бы знакомы, но сочетания их ничего не дают ни уму, ни сердцу. Говорят, правда, будто среди поступающих в медицинский институт ещё встречаются романтики образца давно минувших лет, способные даже растрогаться, читая адрес доктору Гиршману. Может быть, хотя поверить в это трудно.

В обществе потребления, сложившемся на российском постсоветском пространстве, культивируются стяжательство и успешная карьера, а вовсе не изнурительный труд врача, привыкшего много работать и мало зарабатывать. Большинство современных студентов вовсе не хочет приобретать широкое образование и не стремится получать систематизированные медицинские знания, перенимать опыт предшествующих поколений и учиться наблюдать, анализировать и думать. Ни монографии, ни толстые руководства их не привлекают; они вполне удовлетворяются обрывочными сведениями, которые можно почерпнуть из методических указаний или скачать из Интернета и прочно забыть на следующий день после зачёта или экзамена.

Беда, в сущности, не в том, что нынешние студенты не знают чего-то, а в том, что они не хотят знать ничего, за исключением, пожалуй, скудной информации по избранной специальности. Для них важнее всего диплом о высшем образовании, диплом как средство получения не то доходной, не то престижной должности в качестве узкого специалиста. Настоятельно рекомендуемая всяческой медицинской и парамедицинской администрацией оценка знаний с помощью тестов отлично помогает самым нерадивым студентам обзавестись врачебным дипломом.

«Спешите делать добро», - призывал в XIX веке доктор Фёдор Петрович Гааз. «Спешите зарабатывать», - словно бы отвечают ему в XXI столетии должностные лица, оценивающие «эффективность» лечебного заведения по объёму денежной массы на его счетах. И студенты воспринимают официальное требование зашибать деньги на рынке медицинских услуг как основное руководство к действию по окончании института. Не склонные ни к милосердию, ни к осознанию своей персональной ответственности за жизнь и здоровье других людей, не нуждаются они и в благословении профессуры, когда-то провожавшей своих выпускников простым и трогательным пожеланием: «Да будет судьба милостива к вам и поможет сохранить чуткое сердце».

Ученикам нынешних безразличных преподавателей недоступны те сердоболие и чувство долга, о которых неустанно твердил окружающим «святой доктор» Гааз. Ещё не получив диплома, они уже знают лучше прежних врачей, воспитанных в глухие советские годы, почём нынче здоровье. Не обученные творческому анализу патологии, они готовы продавать по максимальным расценкам скудные догмы, вынесенные из института и выдаваемые за подлинные знания. «Бойся равнодушных», - предупреждал погибший в заключении писатель Бруно Ясенский[2]. Но в обществе равнодушных боятся не равнодушных, а начальства.

19.

До Второй мiровой войны в системе Лечебно-санитарного управления Кремля славился высокой квалификацией акушер-гинеколог в ранге профессора Сергей Иванович Благоволин. Частной практикой он занимался неохотно и лишь изредка, уступая настойчивым просьбам, наносил врачебные визиты. Как-то раз он, посмеиваясь, разсказал домашним о своём посещении молодожёнов, проживавших в студенческом общежитии. Им донельзя хотелось пригласить на консультацию не какого-нибудь рядового, а достаточно известного специалиста. После осмотра пациентки её супруг протянул профессору потёртую купюру среднего достоинства. Доктор взял её машинально, затем добавил к ней две такие же купюры из своего бумажника, а перед уходом незаметно запихнул деньги под лежавшую на кровати подушку.

Старые сотрудники Института туберкулёза изредка вспоминали нестандартного благотворителя Германа Рафаиловича Рубинштейна. Он заведовал кафедрой туберкулёза 1-го Московского медицинского института и в самом разгаре государственной антисемитской кампании получил Сталинскую премию за двухтомное пособие для врачей «Дифференциальная диагностика заболеваний легких» (М., 1951). Был он очень некрасив и вместе с тем невероятно обаятелен; во всяком случае, дети, попав в его кабинет, довольно часто повисали на нём, как на любимом родственнике. В голодные послевоенные годы он приглашал студентов в свою обширную профессорскую квартиру на семинар выходного дня. Фактически по воскресеньям у него собирался чуть ли не весь курс, чтобы поесть то, что еле-еле успевала приготовить за предшествующие дни его домработница.

Бывший военный врач, затем популярный московский терапевт, профессор и автор нескольких солидных монографий Вениамин Ефимович Незлин считался одним из лучших в стране специалистов по электрокардиографии, за что и пострадал – подвергся аресту по «делу врачей». По слухам, он старался от консультаций в системе Лечебно-санитарного управления Кремля уклониться, но частной практикой не пренебрегал, хотя занимался ею своеобразно. В отличие от знаменитых врачей, наживших посредством гонораров целое состояние, у него были два вида практики – безплатная, когда за ним присылали машину, и платная, когда тратился на такси.

Надо признать, что эти профессора принадлежали к разряду личностей далеко не ординарных, точнее, к остаткам поколения, сохранившим, по словам Давида Самойлова, «нечто от высокой культуры общественного мiроощущения». Вот анекдотов о безграничной алчности заурядных врачей гораздо больше, чем достоверных сообщений о безкорыстии того или иного доктора. В XIX веке каждый удачливый сребролюбец неизбежно попадал в поле зрения всей читающей публики, а не только врачебного сословия. Так, прототипом Ионыча из очень точного чеховского разсказа стал профессор Г.А. Захарьин[3] – выдающийся московский стяжатель и вместе с тем директор факультетской терапевтической клиники Московского университета.

Легендарные корыстолюбцы прошлого вытягивали деньги из больных. Ситуация изменилась в середине XX столетия, когда в Москве заклубились слухи о взятках за поступление в медицинский институт. Конкретную сумму этой мзды никто, однако, не называл. В 1990-е годы я просил иногда студентов представить себе, будто М.В. Ломоносов только вчера пригнал на Тишинский рынок обоз мороженой рыбы, и спрашивал: хватило бы ему денег от продажи беломорской снеди для зачисления в медицинский институт? Большинство отмалчивалось, но кое-кто отвечал уверенно: нет, не хватило бы.

Позднее мне довелось столкнуться с поразительным феноменом: некоторые (обычно не более одного в группе) студенты, не знавшие ни анатомию, ни физиологию и предполагавшие, вероятно, что аорта впадает в Каспийское море, благополучно переходили с курса на курс и даже получали приличные отметки. Двое таких студентов оказались в моей группе. Зачёт я им не поставил, а заведующему кафедрой предложил обсудить вопрос об их отчислении из института. Заведующий кафедрой поморщился и сказал, что столь крутые меры в деканате воспримут отрицательно.

Через несколько дней я случайно заметил, как эти студенты с очень довольными лицами вышли из кабинета преподавателя нашей кафедры – ухоженной дамы средних лет в звании доцента. Я полюбопытствовал, чем занималась пара лоботрясов в её кабинете. И услышал, что оба только что сдали зачёт, продемонстрировав глубокое знание предмета. Весной она же приняла у них экзамен и поставила каждому отличную оценку. Тогда я попросил других студентов растолковать мне значение случившегося. Мне объяснили, что для получения зачёта надёжнее всего положить в зачётную книжку купюру достоинством в сто долларов; о цене экзамена надо договариваться особо. Самые предусмотрительные студенты заранее выясняют стоимость той или иной оценки их знаний на той или иной кафедре у того или иного преподавателя. Как гласит молва, наиболее участливые студенты помещают такие сведения в Интернете, чтобы посодействовать товарищам, озабоченным аналогичными проблемами.

Тут до меня дошло, что высшее медицинское образование в отдельно взятой стране скончалось, и впервые после открытия Московского университета в 1755 году на его бывшем медицинском факультете настала пора экономить бисер. Осенью я подал на имя ректора заявление с просьбой освободить меня от занимаемой должности. Спустя несколько лет мне разсказали, что ухоженную даму-доцента возвели в сан профессора без защиты докторской диссертации. Теперь она пропагандирует дистанционное (посредством Интернета) обучение будущих врачей. Сама ли она придумала, как догнать и перегнать наиболее отсталые государства по уровню врачебного невежества, или транслирует пожелание неких инстанций, неизвестно.

20.

Бурные события 1990-х годов не поколебали классовую основу советского и его прямого наследника постсоветского здравоохранения. Ведомственная охрана здоровья (наиболее монументальное порождение классовой медицины) продолжает, как и раньше, опекать свой контингент избранных. Сохранилось и Лечебно-санитарное управление Кремля, когда-то замаскированное под 4-е Главное управление Минздрава, а ныне демократизированное до Главного медицинского Управления делами Президента Российской Федерации. Всё так же функционируют аналогичные управления других ведомств (от Министерства обороны до дипломатического корпуса). Формально любой гражданин получил право на врачебное обслуживание в поликлинике или в стационаре того или иного ведомства; фактически далеко не каждый способен выложить непомерные суммы за стандартизированные обследования и тривиальное лечение в ещё относительно недавно закрытых медицинских учреждениях.

В результате внеочередной революции 1991 года, поменявшей формы собственности, руководящие государственные посты достались новому классу – классу эпигонов, безцеремонно заимствующих из прошлого (главным образом, советского) всё, что сулит наживу и способствует укреплению власти. Занятым в первую очередь перераспределением собственности эпигонам совершенно не нужна советская система здравоохранения, ибо она не только не даёт прибыли, но ещё и принуждает вкладывать деньги в «убыточную отрасль» всероссийского хозяйства.

Чтобы избавиться от вериг официально безплатного советского здравоохранения, государственные чиновники разработали два закона. Первый из них (от 28.06.1991) предусматривал обязательное (из средств государственного бюджета) и добровольное – индивидуальное (из личных накоплений потребителя врачебных услуг) или групповое (за счёт соответствующего предприятия) – медицинское страхование, а второй (от 27.11.1993) – организацию страхового дела в стране. Добавления ко второму закону (от 30.12.2015) приоткрывали возможности для оказания «высокого уровня отдельных медицинских услуг» дополнительно к программе обязательного страхования.

Объём и качество медицинской помощи при добровольном страховании определяются с тех пор размером страхового взноса, а в целом соответствуют современному рыночному правилу: за ваши деньги – любой каприз. Не слишком доверяя отечественному здравоохранению, зажиточные лица (тем более эпигоны) при необходимости выезжают в зарубежные клиники и оплачивают своё лечение (в том числе хирургическое) твёрдой валютой. Не зря же Ленин ещё в 1913 году настоятельно рекомендовал Горькому лечиться (кроме мелочных случаев) «только у первоклассных знаменитостей» в Германии или в Швейцарии. Где и как сумеют поправлять своё здоровье представители класса прочего населения, эпигонов, в сущности, не безпокоит; уровень неуважения власть имущих к собственным подданным изстари не снижается.

Очень скоро после распада Советского Союза в прессу была вброшена информация о предстоящей коммерциализации российской медицины, балансирующей как будто бы на грани банкротства. На фоне громкого (правда, быстро затихшего) возмущения населения по поводу преображения врачей в торговцев здоровьем осталось почти незамеченным появление страховых компаний – посредников между бюджетными структурами и лечебными учреждениями. Совместными усилиями Минздрава и страховых компаний удалось переиначить советское здравоохранение в довольно сжатые сроки.

Объявление о наборе на вакантные медицинские должности в главную городскую больницу Белозерска, одного из древнейших городов России. Предлагаемые медикам зарплаты вполне объясняют многое, творящееся с нашей медициной. Вспомним зарплаты, которые выписывают себе депутаты и чиновники…

Былое врачевание сменила коммерческая медицина с её холодным расчётом, алчной погоней за барышами и нескрываемым безразличием к больным. Ошеломлённое население обнаружило вдруг, что поликлиника, находившаяся в шаговой доступности от дома, либо закрыта, либо преобразована в какой-то «центр», и попасть на приём к участковому терапевту, не говоря уже о консультации узкого специалиста, стало гораздо сложнее. В советское время старались максимально приблизить поликлинику к населению. Теперь же ликвидация или укрупнение поликлиник (соединение их в малопонятные «центры») означали, в сущности, реализованную попытку затруднить получение безплатной медицинской помощи и вместе с тем сократить бюджетные отчисления на так называемое амбулаторное звено здравоохранения. Авторы проекта жёсткой экономии бюджетных ассигнований явно не предполагали, что реорганизация поликлиник может разсматриваться и как один из этапов искоренения прежней медицины и низведения её до уровня в лучшем случае примитивного фельдшеризма. Нисколько не заботило их и нарушение прав граждан в связи с отменой амбулаторного территориально-участкового принципа, возникновением первоначально гигантских очередей (заметно сократившихся, правда, после введения в практику записи на посещение врача через Интернет) и уменьшением времени, разрешённого на приём больных в поликлинике.

В 2012 году министр здравоохранения В.И. Скворцова публично объявила о повсеместном введении обязательных медико-экономических стандартов лечения каждого заболевания, включённого в соответствующий перечень. С тех пор врач в своей практической деятельности вынужден опираться не на здравый смысл или требования морали, не на собственный клинический опыт или знания, усвоенные в студенческие годы, а лишь на составленные чиновниками инструкции и схемы, регламентирующие всё, вплоть до средней продолжительности любой болезни.

Страховые компании, присвоившие себе права непререкаемых арбитров, заинтересованы прежде всего в максимальном расширении объёма добровольного страхования, наряду с уменьшением выплат по обязательному медицинскому страхованию; поэтому они действуют по принципу из старого анекдота: кто ей платит, тот её и танцует. Сотрудники этих компаний внимательно следят за тем, чтобы лечение не самого больного, а найденной у него (пусть даже ошибочно диагностированной) болезни полностью соответствовало шаблону, отражённому в инструкции. В противном случае адекватное обследование и рациональная терапия получают ярлык неправильных или даже неграмотных, а на лечебное учреждение налагают штрафные санкции. Если врач очень хочет кому-то помочь, он должен проявить безусловную выдержку и сноровку, чтобы доказать в истории болезни необходимость выполнения, например, эхокардиографии у больного, госпитализированного в терапевтическое отделение, или гастроскопии у пациента из кардиологического отделения.

Вслед за обязательными стандартами вступило в силу подготовленное ещё в 2010 году решение о так называемом одноканальном финансировании лечебных учреждений. Если раньше больницам отпускали деньги по смете, где была четко расписана каждая статья расходов (отдельно на питание больных, отдельно на лекарства, отдельно на жалование персоналу и т.д.), то ныне лечебному учреждению выделяют определённые суммы из фондов обязательного медицинского страхования не по смете, а за «объём оказанных услуг». Одновременно модернизировали привычные понятия: былую врачебную помощь нарекли «медицинскими услугами», тогда как сам больной превратился в «пролеченный случай».

Одноканальное финансирование заставило лечебные учреждения внедрять у себя платные услуги, с одной стороны, и усердно демонстрировать значительный объём услуг по обязательному медицинскому страхованию – с другой. В результате врачам пришлось заниматься различными подтасовками и, в частности, выбирать из медико-экономических стандартов самые «дорогие», а относительно «легкие» диагнозы заменять более «тяжёлыми». Поскольку каждый «пролеченный случай» оплачивают отдельно, больничная администрация принялась требовать от врачей ускоренной выписки больных из стационара, что способствует увеличению оборота койки. Так как верифицировать диагноз посредством обязательных изследований и стабилизировать состояние больного за несколько дней, проведённых в стационаре, далеко не всегда возможно, пациентам предлагают либо продолжить лечение в амбулаторных условиях (что выглядит всё менее реальным), либо вновь поступить в больницу, но уже «в плановом порядке» (хотя ожидание очереди на плановую госпитализацию растягивается нередко на несколько месяцев, причём обязательно надо собрать в поликлинике кое-какие анализы, а потом заменить часть из них, уже успевших «устареть», на более «свежие»).

Форсированная починка здоровья (наряду с постоянной угрозой штрафных санкций) упразднила все три основные врачебные заповеди (пойми, помоги и не вреди) и резко увеличила повседневную нагрузку на медицинский персонал, что послужило основанием для невеселой шутки: больница – это место, где больные мешают врачам работать с медицинской документацией. В итоге возникла ситуация оскорбительная (хотя и мало кем ясно воспринимаемая) и для врача, и для пациента. Думающий врач унижен необходимостью не работать, проявляя творческую активность, а только воплощать на практике распоряжения начальства. Больной, не утративший чувства собственного достоинства, унижен обращением с ним, как с автомобилем при техническом осмотре, но не как с личностью, требующей к себе уважения. Словно ведьмино заклятье, медицинская псевдореформа фактически обратила стационары в производственные предприятия, а былое врачебное сословие, обладавшее логическим мышлением, – в одноликую шеренгу исполнителей, наделённых взамен индивидуального сознания незыблемыми догмами.

Но нет, как известно, предела совершенству: на свет появилась ещё одна химера бюрократических измышлений, наречённая «оптимизацией». Увеличение оборота койки позволило Минздраву, департаменту и районным отделам здравоохранения приступить к уменьшению коечного фонда по всей стране и, как следствие этого, к сокращению врачебных ставок, штатной численности медицинского персонала и юридических лиц. В рамках «оптимизации» в Москве и на периферии ликвидировали ряд клинических отделений и некоторые больницы с массовым увольнением сотрудников под предлогом «улучшения амбулаторной помощи населению» или, как выразилась министр здравоохранения В.И. Скворцова, дабы сравняться с западными эталонами. Заодно и санитарок перевели в разряд уборщиц служебных помещений с понижением оклада – экономия небольшая, но в хозяйстве и верёвочка пригодится.

Очевидная для всех и всё же внезапная для многих дегуманизация врачебной деятельности невольно возбуждает иной раз сожаление об утрате советской системы здравоохранения. Всё-таки раньше врача не ограничивали в его праве лечить не абстрактную болезнь, а конкретного больного, лечить не по трафарету, сотворённому безвестными чиновниками, а сугубо индивидуально в соответствии с особенностями личности пациента и персональными вариантами течения патологического процесса. Впрочем, лучше всего высказался по примерно такому же поводу Н.В. Гоголь: «Тогда только с соболезнованием узнали, что у покойника была точно душа, хотя он по скромности своей никогда её не показывал».

21.

Всё написанное – не воспоминания, а затянувшееся прощание. Тем, кому предстоит жить в ХХI столетии, уже не доведётся встретить докторов, хотя бы отдалённо напоминающих легендарных целителей прошлого. Место врачей, прославленных А.П. Чеховым и А.Ф. Кони, Ж. Дюамелем и А. Сент-Экзюпери, займут инженеры-технологи человеческих душ и человеческих тел (с непременным подразделением на технологов-кардиологов, технологов-пульмонологов и далее по всему спектру сегодняшних медицинских специальностей). Не исключено даже, что будущих узких специалистов назовут сантехниками или мастерами по ремонту того или иного органа, а сами больницы – станциями технического обслуживания пациентов.

Виктор Тополянский

Консервативная по природе своей медицина довольно долго производила впечатление одного из полуразрушенных бастионов гуманистического мiровоззрения, но никакая цитадель не способна выдержать многолетнюю осаду. Нереально и незачем пытаться установить точную дату, когда медицину захватили коммерсанты в доспехах из статистики и с компьютерами наперевес. Можно лишь констатировать: настало время крушения прежней медицины, а её несомненную дегуманизацию надо разсматривать, очевидно, как неизбежную расплату за бездуховность и конформизм.

Проблемы здоровья и болезни цепко взяла в свои руки медицинская бюрократия, чтобы решать их волевым кабинетным усилием в рамках собственной некомпетентности и в условиях безмерного равнодушия к подлинным нуждам всех пациентов вместе и каждого в отдельности. Сами же потребители медицинских услуг больше не испытывают необходимости в старозаветных иллюзиях о великодушии и готовности к состраданию формальных наследников Гиппократа, обращённых в узких специалистов. Сухую и своекорыстную, предельно чиновную и совершенно лишённую милосердия, нынешнюю медицину нисколько не занимают вопросы этического характера: как, например, уберечь врача от произвола администрации или как предохранить больного от самовластия врача.

Врачи-профессионалы, не умеющие тратить на первую беседу и первый осмотр пациента меньше одного часа, по-прежнему нужны каждому больному, но очень мешают корпорации государственных чиновников. В связи с этим будущее полузабытого искусства врачевания представляется достаточно сомнительным. Случайно уцелевшие его фрагменты обречены, скорее всего, на долгое катакомбное существование, если только их не утопят в мутных финансовых потоках.

картинка – Виктор Тополянский 2

Виктор Тополянский

(опубликовано в журнале «Знамя», 2017, № 7)

 

[1] Л.Л. Гиршман, из еврейской семьи купцов Курляндской губ., лютеранин. Окончил в Харькове в 1855 году с золотой медалью 1-ю гимназию и поступил на медицинский факультет Императорского Харьковского университета, далее с 1862 г. учился в Германии в Гейдельбергском университете и работал ассистентом в глазной клинике в Висбадене, аккумулировав тогдашние достижения немецкой медицинской школы. Вернувшись в Россию в 1868 году защитил диссертацию и с 1870 г. стал читать в Харьковском университете курс офтальмологии, а в 1872 г. им основана первая в Малороссии глазная клиника при университете. Позже, уже в 1912 г., власти Харькова специально для него строят клинику, которая со дня основания была названа его именем. За шестьдесят один год своей лечебной практики Леонард Гиршман принял около миллиона больных (!). Он, например, извлекал катаракту за одну-две минуты! Экстренные больные принимались им в любое время. Гиршман никому не отказывал, он работал в клинике до последнего пациента: «Нет последнего часа работы, есть последний больной», - говорил ученикам и коллегам Леонард Леопольдович. Действительный статский советник (потомственный дворянин), почётный гражданин Харькова.

[2] Б. Ясенский (В.Я. Зисман), польский и советский писатель, коммунист, в 1925 покинул Польшу, жил в Париже, член Французской компартии, за коммунистическую пропаганду в 1929 г. выслан из Франции, далее жил в СССР. Член ВКП(б) с 1930 г. С 1934 г. – член правления Союза писателей СССР, один из авторов книги «Беломорско-Балтийский канал им. Сталина» (1934). В своём творчестве – активный пропагандист коммунистических идей. Разстрелян в 1938 г. на полигоне НКВД «Коммунарка».

[3] Это тот самый доктор Захарьин, который лечил умирающего Имп. Александра III в Ливадии в октябре 1894 г. Имеющая некоторое хождение легенда о том, что он отравил больного Императора, поскольку сам был еврей – миф. В действительности он происходил из столбовых дворян Пензенской губернии.

По отзывам современников, он и впрямь имел не простой характер. При этом его, в отдельных случаях, исключительно высокие гонорары – одновременно сочетались с безплатными приёмами бедных пациентов.

Стоит добавить, что несмотря на такую характеристику его личности, Захарьин был одним из самых выдающихся клиницистов-практиков своего времени и внёс огромный вклад в создание методов изследования больных. В частности, выделению из общего клинического направления гинекологии, клиники детского направления, кожно-венерического, нервнопатологического, со временем выделившихся в самостоятельные дисциплины, отечественная медицина обязана во многом именно Григорию Антоновичу Захарьину. Свои приёмы диагностики и взгляды на лечение он изложил в «Клинических лекциях», получивших широчайшую известность; они выдержали много изданий, в том числе на английском, французском и немецком языках. Что показывает, что русская медицинская наука во второй половине XIX в. не плелась за европейской, но находилась на уровне высочайших, по тому времени, мiровых стандартов.

Внимание к больному – было стержнем в его системе диагностики. «Он исповедовал принцип тесной взаимосвязи человека с окружающим мiром. Исходя из этого постулата, он подробнейшим образом собирал анамнез болезни человека – разспрашивал его о семье, об образе жизни, о питании, даже о том, куда выходят окна его дома. Все эти сведения давали ему прямое указание на происхождение болезни и позволяли укрепиться во мнении относительно диагноза и лечения. Историки медицины указывают на забавный случай, приключившийся с одним из пациентов Захарьина. Тот обратился с жалобами на частые простуды, и после положенных долгих разспросов Захарьин выдал рецепт: «перестаньте ездить по Ильинке». Удивлённый, но послушный пациент последовал совету и, действительно, перестал простужаться. Разгадка кроется в большом количестве церквей на этой улице, а перед каждой из них набожный пациент снимал шапку, даже если на дворе был 20-ти градусный мороз.»

Комментарии

Комментарии не найдены ...
©® VeraPravaya.ru 2016 - 2019, создание портала - Vinchi Group & MySites
При копировании материалов ссылка на сайт обязательна
Яндекс.Метрика