Медицина и человек в советской эпохе и новом веке (1 часть)

Медицина и человек в советской эпохе и новом веке

(1 часть)

Сегодня те, кто пытается уяснить, что происходит в России и вокруг неё, ищут ответа в политике. Представляется, что именно в способах формирования власти надо искать выхода, как вытаскивать страну из очевидного болота. И поскольку в стране нет государственной идеологии, то никаких других способов перемен, кроме как смиренных «хороводов» вокруг избирательных участков, как бы не представляется.

У читателя, прочитавшего заголовок, может возникнуть вопрос: ладно с властями, причём тут медицина? Какое она может иметь отношение к политикам и их играм?

Имеет. Дело в том, что медицина, после религии, претендует на наиболее полное предъявление современному ей обществу ответа на то, что есть человек. Описание и понимание ею человека, не просто как биологического существа с пищеварительными функциями, но личности, в которой борются желания и страсти, фобии и мании, комплексы и гениальность – оказывается, на каком-то этапе, важным ответом: как человеку жить? Конечно, это ещё не ответы «зачем жить?» и «куда идти?». Но это, в духовно разорённом обществе, хоть какое-то обращение к человеку, которого не даёт больше ни какая часть современного знания (о философии сегодня говорить безполезно, для массового сознания, продутого СМИ, она сегодня – музей палеонтологии).

Для рядового человека мнение врача о его состоянии – куда ему ближе, а потому важнее отвлечённого мнения философа. По этой вполне заурядной причине для всего общества мнение его медицинского слоя может оказаться весомее, чем речи оратора на броневичке. Взгляды врача на мiр, его персональная метафизика – куда сильнее могут влиять на близкий ему круг пациентов и их родных, чем некие, пусть и увлекательные, летающие вокруг идеи, но построенные на принципиально ином мiровоззрении.

Именно поэтому поставить медицину себе на службу было непременным желанием любого тоталитарного режима. От философа или писателя всегда можно было отмахнуться или силой заткнуть рот. Но от врача, в котором нужда при любой власти, – отмахнуться невозможно. И в этой ситуации именно понимание человека медициной – может даже, на каком-то историческом этапе, оговоримся, позволить или не позволить восторжествовать в обществе той или иной идеологии. По крайней мере влияние медицины на общество не стоит недооценивать.

Потому, совсем не удивительно, что за последний век чрезвычайно заметными стали писатели, вышедшие из медицинской среды. Чехов и Булгаков, Конан Дойл и Кронин, Сомерсет Моэм и Луи Селин, Станислав Лем и многие другие, зарубежные и отечественные, знаменитые, или почти забытые.

И то логично. Если ранее врач скрупулёзно занимался человеком, то оттого и душа человека оказывалась ему куда понятнее, чем беллетристу, живущему мiром своих фантазий… А от лечения человека его размышления переходили к теме страдающей души, что совершенно выходило за рамки медицины и переходило на более высокий уровень осмысления. Так, глубина многих произведений этих авторов была вовсе не творческим актом напряжения воображения, но плодом практики и опыта. Их писательский труд оказывался как бы попыткой продолжения лечения человека, только уже обращённого к широкому кругу…

И сегодня, в некоторой мере, медицинское мiропонимание человека – само по себе, в запутавшемся и потерявшем Бога народе, в котором говорится одно, а делается прямо противоположное, – ещё может сильно на общество влиять и даже оказаться некоей «идеологией» по отношению к отдельно взятой личности. Потому тем интереснее посмотреть: что же происходит сегодня внутри самой медицины, какие перемены в её отношении к человеку произошли и происходят? На этот вопрос во многом отвечает наша публикация.

*     *     *

Мы предлагаем читателю интереснейшую работу врача и историка Виктора Тополянского. Автору 80 лет, уроженец Москвы, в своё время окончил 2-й Моск. Мед. им. Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент Моск. мед. академии им. И.М. Сеченова. Ценность автора не столько в огромном медицинском стаже, он ещё талантливый писатель.

В этой работе доктор В. Тополянский размышляет над темами, анализа которых сегодня нет ни в медицинской литературе, ни в исторической. Автор размышляет над медициной в её исторической ретроспективе. С какого она филантропического пафоса начиналась, во что, постепенно, преображалась в гуманную эпоху XIX века, в пору своих великих открытий. Далее описываются этапы становления медицины новейшего времени, осознание ею новых подходов к болезням и к больному человеку, и к чему это привело. Разсматривается постепенная трансформация отношений «врач - больной», приведшая как к новому состоянию самой медицины, так и отношению к ней в обществе. Крайне интересны его размышления (на собственном богатом опыте) о советской медицине в атеистическом обществе, что она утратила и что умудрилась сохранить от прежнего высокого служения врача, которое не было связано ранее ничем, кроме безкорыстного долга страждущему. О том, как медицина «приспосабливалась» к новой власти, как менялось отношение врача к своему делу, как далее, с появлением различных медицинских технологий (прежде всего диагностических), – деформировались прежние отношения врача к больному.

Данные перемены касаются не только советского строя, они вненациональны. Ибо в постхристианскую эпоху, с новым представлением о своём месте в мiре, у человека начало формироваться совершенно иное, чем раньше, отношение к смерти, а, следовательно, и к собственному здоровью. Последнее было «сгармонизировано» для него бизнесом фармакологическим и бизнесом медицинским. И постепенно начала складываться ситуация, когда «хвост вертит собакой». Медицина, изначально явившаяся для высокого и безкорыстного гуманного служения, стала, постепенно, системой использующей этого человека и существующей для самой себя.

Автор, как опытный врач, описывает и нынешние «фобии» в обществе, связанные как с обожествлением медицины, так и с её огульным отрицанием (в его терминах «фармакофилия» и «фармакофобия»), и сами причины их появления на свет. Особенно интересен его анализ того, как понимали «здравоохранение» большевистские лидеры после революции, как его создавали, и к чему эта система логически привела.

Важно подчеркнуть, что перед нами не записки некоего «обиженного системой», которых в своё время хватало, и к которым стоит относиться с надлежащим скепсисом. Нет, автор вполне состоявшийся в медицине специалист. Он ни в малейшей степени не сводит ни с кем счёты. Но это именно боль сердца профессионала, который болеет за дело, которому посвятил жизнь, не хочет обманывать ни себя ни других, и взывает к тем, кто захочет его услышать.

Хотя работа необычна: здесь доступно каждому из нас, независимо от принадлежности к профессиональной медкорпорации, взглянуть на эту кухню с её собственной внутренней стороны, что в самой врачебной среде достаточно табуировано. Но делается это автором именно по скорби о том, что в дальнейшем ждёт медицину. Ибо сами тенденции перемен достаточно удручающи…

Обычно, в аннотациях к подобным публикациям пишут «для врачей, студентов медвузов и…». Да, полностью всё, здесь написанное, будет яснее медику, знающему азы медицины, её историю, и понимающему её нынешнюю организацию. Но и любому читателю, если он не разучился думать, читать данную работу будет интереснее детектива. Ибо любой из нас как минимум был, а зачастую и остаётся пациентом, а значит всё, здесь описанное, он не только лично пережил, но это всё его совершенно непосредственно касается! И здесь многое, столь привычное для него в парадигме «врач - больной», о чём большинство пациентов давным-давно уже не задумывается, – заиграет в совершенно новых красках и предстанет в новом свете. Хотя автор часто использует профессиональные термины, что, казалось бы, может отпугнуть читателя, неискушённого этими познаниями, сам текст вполне понятен. Очень хороший и чистый язык делает работу автора необыкновенно увлекательной. Если же говорить о самой глубине вопросов, над которыми автор размышляет, то они не оставят равнодушным ни одного думающего человека. Небольшие пояснения некоторых терминов даны нами в тексте, в сносках или квадратных скобках.

Для нас сегодня в РФ, с «реформируемой» до ликвидации медициной, именно понимание сути вещей гораздо более важно, чем безконечные безсмысленные жалобы, протесты или уличные акции. Они не дают ничего, кроме раздражения, смятения и уныния. Власть вовсе не собирается прислушиваться к «электорату», она настойчиво демонстрирует, что никому из находящихся «внизу» ничего не должна. И раз нас к этому столь цинично приучают, мы должны многое, из того, что доверяли ранее власти, взять на себя. Сегодня для народа наступает новое время ответственности перед Родиной и своим будущим. Ибо наша Родина никому кроме нас – не нужна. Разве что – как кусок добычи… Потому лишь глубинное осмысление процессов, как происходивших за весь этот век, так и нынешних, их осознание, принятие на себя ответственности за них – и приведут к необходимым изменениям в народе и, как следствие, к переменам в целом.

Текст был опубликован в журнале «Знамя» № 7 за 2017 г., оригинальное название «Позарастали стёжки-дорожки…», по сути – это некие сочетание очерка воспоминаний и мiровоззренческого эссе. Добавим, что у автора есть и иные интересные работы по советской истории и медицине, частично публиковавшиеся в журнале «Континент». Если читатели захотят с ними ознакомиться, то не пожалеют.

Орфография оригинала публикации приведена в соответствие с нормами, принятыми на сайте «ВП». Для удобства читателя, по причине довольно большого объёма текста, он разделён на 2 части. В самом оригинале такой разбивки нет. Все выделения курсивом в тексте – оригинальны, самого Виктора Тополянского.

ред. А. Махотин

 

Виктор Тополянский

Позарастали стёжки-дорожки…

1.

В нашу коммунальную квартиру гости приходили гораздо чаще, чем теперь в приватизированную. Иногда по воскресеньям мама приглашала к нам очень пожилого человека с бритой головой – бывшего преподавателя 1-го Московского медицинского института. До войны он учил маму диагностике, после войны эпизодически консультировал её больных. Ему одному – и никому больше – мама разрешала курить в комнате. Он сам набивал себе папиросные гильзы, смешивая разные табаки, и мои школьные друзья прибегали ко мне в понедельник, чтобы доесть испечённые мамой пирожки и понюхать ещё не выветрившийся запах настоящего мужского курева.

Однажды я ляпнул при нём что-то невразумительное по поводу утомительной ежедневной службы, не оставлявшей маме свободного времени для общения со мной. Он постучал мундштуком папиросы о крышку портсигара, чиркнул спичкой, сложив пальцы и ладони наподобие лодочки, прикурил, навесил три кольца ароматного дыма на лампочку под потолком и очень серьёзно произнёс: «Врачевание – не служба, а служение. В армии служат, а в мiру спешат на выручку к больным или пострадавшим. И во всей человеческой деятельности нет ничего выше этой постоянной готовности помогать другим». Вечером я записал его слова в тетрадку, куда заносил всякие непривычные мысли, где-то прочитанные или случайно услышанные, но понять его короткий экспромт мне удалось лишь много лет спустя.

2.

Поведение врача у постели больного, независимо от имущественного или социального положения пациента, издавна определяли три заповеди: пойми, помоги и не вреди! Фактически врачебная деятельность представляла собой нечто среднее между функциями детектива и священнослужителя. Первый устанавливал диагноз, разсматривая различные симптомы (а подчас их отсутствие) как конкретные улики, второй принимал исповедь (собирал анамнез, согласно медицинской терминологии) и облегчал страдания больного. Ни тот ни другой не имели права не только своими действиями, но даже своим бездействием нанести какой-либо ущерб пациенту. И тот и другой – как рациональное и эмоциональное – были неразрывны в своём единстве, кардинальным этическим принципом которого неизменно оставалось требование: не вреди!

Сформулированные в незапамятные времена, эти главные постулаты врачевания не вызывают душевного отклика у читателей Интернета, хотя каждый из них втайне надеется на чисто родительские или дружеские заботливость и участие своего персонального доктора. И каждый, наверное, хотел бы обнаружить в собственном лечащем враче сочетание таких всё более редких ныне качеств, как любознательность и эрудиция естествоиспытателя, знающего всё на свете и ещё немного сверх того, аналитический талант опытного сыщика, досконально разследующего непонятные для окружающих и оттого пугающие проявления болезни, а также благожелательность разсудительного собеседника, получившего хорошее образование и способного обсуждать проблемы здоровья и патологии на доступном любому человеку языке. Никакие насмешки, упреки и даже проклятия, которыми осыпали иногда отдельных врачей, а то и медицину в целом присяжные острословы или безутешные родственники внезапно умершего человека, не смогли, да и вряд ли сумеют когда-нибудь подорвать эту наивную веру в чудо – в милосердного доктора, умеющего укрощать боль и успокаивать затруднённое дыхание, заживлять душевные раны и останавливать многодневную лихорадку короче говоря, исцелять всевозможные недуги тела и души.

Относительно замедленное (сравнительно с другими отраслями естествознания) развитие биологических дисциплин породило когда-то нескончаемый спор: в какую сферу человеческой деятельности включать медицину? Воспринимать ли её как науку или, может быть, относить её к особому виду искусства? Сторонники последнего направления восторженно описывали необыкновенную филигранность врачебного наблюдения, логическую стройность методичного обследования каждого пациента, изящество диагностических умозаключений и блестящие терапевтические достижения прославленных целителей прошлого. Приверженцы естественнонаучной ориентации утверждали, что скоро медицина превратится в такую же точную науку, как физика или даже математика, а течение болезни и выздоровление можно будет прогнозировать с помощью специально выведенных формул.

В этой дискуссии не учитывали (да и не могли учитывать) одно важное обстоятельство: медицина никогда не была самостоятельной научной дисциплиной, зато она регулярно заимствовала идеи, открытия или целые концепции у других наук – биологии, физиологии или биохимии. Искусство диагностики было вполне естественным для универсально образованных докторов в те безмятежные времена, когда воспитание и подготовка врачей носили традиционно индивидуальный характер, а врачеванием ещё не пытались руководить государственные чиновники, озабоченные преимущественно рентабельностью лечебных предприятий и комбинатов здоровья.

Стараясь примирить обе точки зрения, блестящий французский физиолог и один из основателей экспериментальной медицины Клод Бернар предложил разсматривать медицину «с практической точки зрения как искусство или ремесло, с теоретической точки зрения – как естественную науку» (1864). Знаменитый немецкий врач и естествоиспытатель Рудольф Вирхов дополнил это положение нравственным критерием: «Теория и практика должны сознавать, что они существуют не ради себя самих, но ради человечества, и заслуги свои они должны измерять не большей признательностью и барышом, не вознаграждением и удовольствием, которые они доставляют, но истинной пользой, приносимой человечеству» (1866). Между тем под наукой как особым видом созидания можно понимать, очевидно, и одну из форм искусства. В таком случае полемика о месте, занимаемом медициной, то ли в науке, то ли в искусстве, теряет актуальность, и творческую деятельность врача у постели больного следует трактовать, очевидно, как искусство врачевания.

3.

плакат, СССР, 1948 г.

С медициной мне довелось познакомиться не то в конце лета, не то в начале осени 1943 года (встречались мы, конечно, и раньше, но предыдущие свидания не отложились в памяти). Мама занимала должность терапевта в санитарном эшелоне, и я как бы путешествовал вместе с ней. На узловых станциях одна из санитарок (их называли тогда нянечками) сперва торопилась наполнить чайник из крана с надписью «кипяток», а затем, если состав продолжал стоять, могла отвести меня в теплушку к раненым, почти всегда просившим что-нибудь им спеть. В награду за исполнение военных песен мне давали кашу или картошку, а иногда и необыкновенное лакомство – горбушку чёрного хлеба, посыпанную сахарным песком. Не пускали меня только в теплушки, где находились больные сифилисом или сыпным тифом.

Как-то раз, когда мы вылезли на перрон подышать свежим воздухом, поезд неожиданно тронулся, и нас втащили в какой-то вагон, где стоял тяжёлый гнилостный дух, заглушавший все остальные запахи. От нестерпимого смрада кружилась голова и тошнило. Время от времени нянечка брызгала на пол крепким раствором нашатырного спирта, поясняя нам, что «Антонов огонь» (так называли тогда гангрену) никаким другим запахом не перешибёшь. С тех пор, если меня спрашивали, кем мне хотелось бы стать, когда вырасту, я отвечал нередко – пастухом, потому что у него на работе пахнет лишь травами и парным молоком.

И всё же, окончив в 1956 году школу, я вдруг задался целью попасть в медицинский институт, несмотря на огромный конкурс желающих приобрести профессию врача и упорные слухи о непомерных взятках за поступление. Не могу припомнить, что подвигло меня на такое решение. То ли меня совсем не привлекала профессия инженера или школьного учителя; то ли мне мерещилось, что с дипломом врача я смогу, как первопроходец Пастер, странствовать по неизведанным дорогам биологии и медицины. Тогда я ещё не знал, что Пастер был по образованию химиком и в XX (тем более в XXI) веке не получил бы, по всей вероятности, права заниматься той же иммунологией, основоположником которой его давно уже величают.

С первой попытки в число студентов меня не включили, и несколько месяцев проработал я санитаром в больнице, но через год успешно сдал вступительные экзамены и был принят на лечебный факультет 2-го Московского медицинского института. Думаю, мне сказочно повезло. Опытному экзаменатору, получившему конкретные указания инстанций, не составляло труда посадить (эквиваленты: завалить, засыпать, зарезать) самого одарённого выпускника средней школы. Однако в стране наступила хрущевская оттепель, и членам экзаменационной комиссии не дали, вероятно, соответствующих распоряжений. Кроме того, по нашему курсу шастали странные слухи про Олега Васильевича Кербикова – заведующего кафедрой психиатрии, недавно назначенного директором 2-го Медицинского института. Разсказывали, будто он отменил так называемые ректорские списки – секретный перечень абитуриентов с условными пометками против каждой фамилии, обозначавшими, кому нужно поставить отличные оценки на экзаменах и кого нельзя пропустить за порог высшего учебного заведения. Кербикова довольно быстро сняли с поста директора, но молва о феноменальном его деянии сохранилась.

4.

Прошлое медицины издавна обросло увлекательными легендами. Создавали их, разумеется, современники, а разрисовывали – то углем, то акварелью, а то и сразу маслом – потомки. Наиболее красочными представлялись когда-то вторая половина XIX и начало XX (до Первой мiровой войны) веков. Из прагматической дали последующих лет тот период воспринимался как упоительная юность, когда каждый разсвет сулил невообразимо интересный день, а вечерние сумерки – очередную захватывающую встречу. Наука ещё не обернулась тогда ни производительной силой, ни атомным жупелом, искусство врачевания быстро поднималось на дрожжах естествознания, и доктора принимались иной раз фантазировать о всеобщем благоденствии. То время отличалось своими особенными звуками и запахами, своим вкусом и цветом.

Многовековая эмпирическая медицина созревала чуть ли не на глазах, а после Первой мiровой войны уже воспринималась кое-кем как классическая. Её руководящий принцип определил Борис Житков в названии своей самой популярной повести – «Что я видел». Как любопытные дети, врачи тех лет смотрели на мiр широко раскрытыми глазами и настораживали уши при малейшем необычном шорохе. Романтику становления новой медицины они ощущали, как утренний ветер, наполненный запахами только что скошенных трав. Они всё обнюхивали, ощупывали и кое-что тащили в рот, с восторгом примеряли достижения естественных наук на человеческий организм и мастерили странные приборы, сперва элементарные, затем более сложные. Микроскоп и химическая посуда постепенно превращались в такие же обыденные символы врачевания, как чаша со змеёй и деревянный стетоскоп.

Любознательные доктора не догадывались, что судьба забросила их в самый расцвет классической медицины. Они задавали природе безсчётные вопросы и сами же находили на них ответы – то младенчески наивные, то удивительно прозорливые, но чаще всего сиюминутные. Они полагали, что безупречно поставленный вопрос важнее поспешного ответа. Главное – очертить, хотя бы пунктиром, границы неведомого, чтобы мчаться дальше, к новым вопросам; объяснить, хотя бы не совсем вразумительно, хотя бы только самим себе, что-то всё равно ещё до конца не ясное, чтобы взяться за другие занимательные задачи. Научные журналы тех лет пестрели статьями, авторы которых как будто восклицали: «Что я видел и что слышал! Знаете, что мне удалось потрогать и понюхать! Вы представить себе не можете, как это занятно, но, если хотите, попробуйте – и вы не пожалеете!».

Так в медицину пришла недолгая пора великих географических открытий. Едва успев окончить гимназию, юноши сбегали из родительского дома в безбрежное море биологии вообще и врачебных наук в частности. Щедрое на предания время не оставляло своим благосклонным вниманием ни один подлинный талант. Обнаруженным и описанным тайнам природы присваивали фамилию первооткрывателя. Очертания симптомов и синдромов регулярно уточняли, и соответствующие изменения отмечали на крупномасштабных картах человеческой патологии. Постепенно тот переходный период от былой медицины к сегодняшней стали воспринимать как идиллический, забывая, что любые, даже мрачные времена издалека выглядят приятнее, чем вблизи.

«Туберкулёзный трёхдневник» на Урале. плакат СССР, 1924 г.

 

5.

После третьего курса института, досрочно сдав экзамены, я удрал из Москвы на Нижнюю Тунгуску, в заполярную биологическую экспедицию. Вернуться обратно к сентябрю мне не удалось: над тайгой повисли мохнатые тучи и зарядил нудный дождь. Я сидел на аэродроме в центре Эвенкии, в поселке городского типа по имени Тура. По лётному полю бродили коровы; они обрабатывали его так, что необходимости косить траву не было. Коров там держали потому, что голубые песцы и чернобурые лисы в зверопитомнике нуждались в свежем твороге.

Неделю ждал я чуда – и оно свершилось: знакомый пилот предложил мне лететь с ним на Подкаменную Тунгуску[1], где жила его младшая сестра. Она собиралась рожать, но перед этим задумала оформить брак и назначила свадьбу на сегодняшний вечер. Не проводить сестру замуж он не мог, хотя видимость не превышала ста метров и можно было, конечно, разбиться.

Летчик пошёл заводить мотор. Начальник аэропорта вытащил из-под стола разбитую пишущую машинку и напечатал справку о моей задержке в Туре «свизи не летноой погоды». Потом он достал откуда-то ракетницу и принялся стрелять красными ракетами в сторону коров, чтобы освободить нам взлётную полосу. Закинув рюкзак за плечи, я припустился к летательному аппарату по кличке «этажерка». Через несколько минут маленький двукрылый самолет запрыгал по лётному полю и поднялся в воздух.

К началу семестра я опоздал, естественно, на несколько дней. Мою группу уже муштровал самый грозный доцент кафедры факультетской терапевтической клиники Максимилиан Казимирович Баранович. Встретил он меня неприветливо, а справка из Туры совершенно вывела его из равновесия. Он потребовал завтра же принести допуск из деканата, но не возражал против моего присутствия в клинике сегодня. Тут его попросили заглянуть в палату к тяжёлому больному, и он взял нас с собой. После осмотра пациента он поинтересовался нашим мнением. Мои одногруппники удручённо молчали. Тогда я предложил для лечения застойных отеков у этого больного назначить самый эффективный в те годы мочегонный препарат. Удивленный Баранович пробормотал вполголоса: «Какие интеллектуальные экстрасистолы[2]». О допуске из деканата он больше не вспоминал. Его первоначальная свирепость была, вне сомнения, напускной.

С первых же занятий стало ясно, что он совершенно не похож на других преподавателей. Баранович выделялся прежде всего внешностью – не только поджарой фигурой с талией юного гимнаста и могучими руками молотобойца, но и особой самородной элегантностью; неслучайно мои сокурсницы утверждали, что он мог бы сыграть роль польского гусара из армии Тадеуша Костюшко. Обсуждать с нами те или иные главы учебника в соответствии с планом объявленных лекций ему было скучно. Ученик тех, кто учился у патриархов клинической медицины, он старался вложить в наши головы, замусоренные за десять лет кондовой школьной программы, да ещё одурманенные всё ещё не затихшей борьбой «за чистоту павловского учения», старинную культуру общения и то классическое образование, которое получил сам. И ему нравилось повторять: «Ученье – свет, а неученье – санпросвет».

Отличался он и своим неистощимым любопытством. Как-то раз оно привело его на организованную кафедрой философии студенческую конференцию по проблеме причинности в медицине. Баранович воплотился внезапно в переполненной аудитории, безшумной походкой проскользнул в дальний её угол, прослушал даже самые слабые доклады и, явно удовлетворённый всем происходившим, мгновенно растворился в воздухе после малосодержательных прений. На следующий день я спросил, чем он был так доволен вчера. «Как чем? - удивился он. - Студенты пытались думать самостоятельно!».

Однако с теми, кто не знал что-нибудь важное, он был безжалостен. Один студент на зачёте не сумел изложить ему механизм действия дигиталиса (наперстянки) – ныне прочно забытого, а в прошедших веках основного по сути лекарственного средства при заболеваниях сердца. Разсерженный Баранович елейным тоном попросил нашего сокурсника запомнить пять Д: «Дигиталис делает диастолу длиннее» [Диастола – разслабленное состояние сердечной мышцы при сердцебиении в интервале между сокращениями (систолами)]. Простодушный студент неосторожно заикнулся относительно пятого Д. «А пятое Д относится к вам!» - рявкнул Баранович, и в его глазах закувыркались бесенята.

Незадолго до окончания института я столкнулся с ним на улице. Чем-то озабоченный или нездоровый, он выглядел непривычно понурым. Возмущенный системой безцеремонного распределения выпускников, я брякнул что-то о свободе выбора как естественном праве каждого человека. Баранович выпрямился во весь свой громадный рост, так что мой взгляд уткнулся в его брючный ремень, и отчеканил примерно следующее: ты думаешь, что у тебя есть некая альтернатива. Ты заблуждаешься. На самом деле альтернатива – это химера, рождённая от твоих несбыточных желаний и неизжитых предразсудков. Тебе только кажется, что у тебя есть возможность выбора. В действительности твой выбор предопределён задолго до того, как тебе почудилось, будто он существует. Ты служишь либо Медицине, либо Власти. Вот и весь выбор.

Через год я заехал к нему на кафедру. Он куда-то спешил, но, заметив меня, остановился, чтобы узнать, где я работаю. Я сказал, что служу Медицине в должности выездного врача скорой помощи. Он похвалил меня и попросил только в пылу увлечения неотложными состояниями не забывать необъятную клинику внутренних болезней.

6.

Первая фотография хирургической операции (для анестезии использовался эфир), 1847 г.

Древние устои врачевания, основательно подорванные техническими успехами и философскими концепциями XIX столетия (от позитивизма до марксизма), рухнули в связи с Первой мiровой войной. Массовые поступления в госпитали и лечебницы отравленных удушающими газами, больных сыпным тифом или крупозной пневмонией[3] вынуждали врачей всё чаще пренебрегать индивидуальной диагностикой и лечением, ориентироваться прежде всего на результаты экстренных лабораторных изследований (изредка на данные некоторых ещё достаточно примитивных медицинских приборов) и применять стандартные схемы терапии. Даже в хирургической практике, где раненых оперировали по сугубо индивидуальным показаниям, общий наркоз или спинномозговую анестезию проводили без учета индивидуальных противопоказаний к тому или иному препарату или методу обезболивания.

После войны Август Вассерман (немецкий учёный, автор специального метода распознавания сифилиса, повсеместно известного как реакция Вассермана) провозгласил: пора устанавливать диагноз, не видя больного, на основании одних лишь лабораторных анализов. Его оппонент Фердинанд Зауербрух (один из основоположников грудной хирургии и будущий главный хирург Вермахта) высказал диаметрально противоположное мнение и призвал коллег: «Назад из лабораторий к постели больного!». Однако сопротивляться новым, «передовым», как говорили обычно, веяниям было и непросто, и нецелесообразно, а в конечном счете и нереально. С последних десятилетий XIX века прежнее врачебное мышление постепенно, а по окончании Первой мiровой войны всё более ощутимо заменялось технократическим.

Воспитанной в безоговорочном преклонении перед неисчерпаемыми возможностями науки, университетской профессуре надо было с горечью признать, что все блестящие завоевания патологической анатомии завели медицину в тупик. В ней восторжествовало механическое, «патологоанатомическое» мышление, и динамику индивидуальной жизнедеятельности заслонила статика результатов одномоментных анализов либо изследований. Более того, в апофеозе всё новых и новых открытий, в безпрестанном потоке разнообразной физиологической, биохимической и другой информации, создававшей впечатление строго объективных и, следовательно, научных, достижений, растворилось само представление о личности больного, о страдающем индивиде.

Прямым последствием технического прогресса и связанного с ним преображения врачебного сознания стала узкая специализация. Ещё в 1929 году Хосе Ортега-и-Гассет[4] писал: «Раньше людей можно было разделить на образованных и необразованных, на более или менее образованных и более и менее необразованных. Но «специалиста» нельзя подвести ни под одну из этих категорий. Его нельзя назвать образованным, так как он полный невежда во всём, что не входит в его специальность; он и не невежда, так как он всё-таки “человек науки” и знает в совершенстве свой крохотный уголок вселенной. Мы должны были бы назвать его “учёным невеждой”, и это очень серьёзно, это значит, что во всех вопросах, ему неизвестных, он поведёт себя не как человек, не знакомый с делом, но с авторитетом и амбицией, присущими знатоку и специалисту».

В соответствии с требованиями клинической практики на протяжении XX столетия от единой некогда медицины отделилось свыше двухсот узких специальностей. Сперва отмежевались знатоки болезней какой-либо физиологической системы (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.); от них откололись мастера по болезням какого-либо органа (сердца, легких, толстой кишки и т.д.); затем отпочковались умельцы по какой-либо одной болезни и, наконец, искусники только одной методики. Широту кругозора и глубину понимания личности занемогшего индивида подменила интерпретация симптома или, реже, синдрома, предлагаемая узким (или очень узким) специалистом, не готовым (и не выказывающим, как правило, особого желания) проследить хотя бы междисциплинарные связи и, тем более, логично объяснить всё многообразие клинической картины у пациента из соседнего медицинского ведомства.

После Второй мiровой войны обнаружилось, что производство врачебных дипломов в экономически развитых государствах стремительно возрастало, тогда как число мыслящих врачей неудержимо сокращалось. Былого клинициста-универсала, кустаря-одиночку, владевшего тайнами врачебного искусства, мало-помалу вытесняли из медицинской практики батальоны узких специалистов, приученных заниматься строго лимитированным числом заболеваний в пределах своей, ограниченной соответствующими предписаниями квалификации.

7.

Выводы узких специалистов эпизодически повергали меня в недоумение. Наскоро осмотрев больного, консультант оставлял в истории болезни короткую запись: диагноз такой-то или «со стороны» нервной системы (или органов пищеварения, или органов мочеотделения и т.д.) нарушений нет. Иногда я пытался узнать, что же всё-таки у пациента с другой стороны. В таких случаях мне отвечали с раздражением, что это проблемы мои, а не узкого специалиста; сами, мол, решайте, какой диагноз у вашего больного. Исключение составлял фтизиатр; отвергнув туберкулёз легких, он выстраивал нередко определённый диагностический ряд и предлагал провести конкретные изследования.

Впоследствии неизгладимое впечатление производил на меня один психиатр. Открыв дверь в палату, он громко спрашивал, где такой-то. Лечащий врач торопливо представлял больного долгожданному специалисту, после чего начиналась неизменно поражавшая меня консультация:

- Галлюцинации есть?

- Нет.

- Бред есть?

- Нет.

- Вот видите, психических отклонений нет. Так и запишите в истории болезни. И пришлите мне на подпись. Побезпокоили вы меня напрасно.

После одной из подобных консультаций я поехал за советом к Барановичу. Он выслушал меня, не перебивая, а затем попросил хорошо запомнить всё, что он будет иметь честь сообщить мне сейчас. Я понадеялся на свою память и не записал, к сожалению, его речь дословно, но передаю её точно по содержанию: у тебя есть только один выход. Ты должен изучить патологию человека так, чтобы с любым узким специалистом разговаривать на свойственном ему языке. Тебе совсем не нужно знать, как включать рентгеновский аппарат, но ты должен так разбирать рентгенограммы, чтобы получить возможность оспаривать при необходимости мнение рентгенолога.

То, что ты окончил медицинский институт, свидетельствует лишь о том, что ты претендуешь на звание врача. Но, чтобы стать врачом, тебе надо учиться ещё безконечно долго. Для этого вовсе не обязательно посещать различные съезды или конференции, симпозиумы или заседания каких-нибудь врачебных обществ. Ты должен постоянно читать не только свежие медицинские журналы, но и старые книги. Авторы дореволюционных руководств и монографий умели смотреть и сопоставлять, наблюдать больного в динамике и анализировать симптомы, а мы, к несчастью, разучились толком видеть и толком слышать.

И ещё одно замечание. Как ты знаешь, я работал ассистентом на кафедре у Егора Егоровича Фромгольда[5]. Почему-то мне плохо давалась перкуссия [один из древнейших методов наружной диагностики, заключающийся в простукивании участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом]. Профессор обратил на это внимание и предложил мне перкутировать в ритме вальса. По моему внешнему виду он решил, что я неплохо умею танцевать. И у меня, действительно, стала получаться приличная перкуссия. Ну, вот, наверное, и всё. Усвоил?

8.

Жёсткое разделение врачебных обязанностей и разграничение сфер влияния узких специалистов обусловило ситуацию непредвиденную и довольно странную. Целое (целостный организм) всё более ускользало из внимания практических врачей, а часть (физиологическая система, или орган, или даже одна из функций определённого органа) приобретала в их глазах значение целого. Различные изследования, основанные на принципе редукции и выполнявшиеся только по направлению от общего к частному и от частного к ещё более частному, неизменно превращали искусство диагностики (и, следовательно, лечения) в безстрастный физико-математический или биохимический анализ «данного случая» (и, соответственно, попытки лечебного воздействия на каждый симптом в отдельности).

В последние годы сталинской диктатуры (1946-1953), когда советская медицина вела безкомпромиссную борьбу «за чистоту павловского учения», принцип редукции давал возможность интерпретировать запутанные функциональные взаимоотношения между внутренними органами и физиологическими системами на основе так называемой кортико-висцеральной патологии [от лат. cortex – кора и лат. viscera – внутренности] (всеобъемлющей схоластики, составленной из окаменевших диалектических формулировок, теории, связывавшей происхождение чуть ли не всех болезней с ведущей ролью коры головного мозга). Тот же принцип разложения сложного физиологического процесса до составляющих его элементов (иными словами, сведения явлений высшего порядка к низшим) по-прежнему остаётся основным способом обретения медицинской информации как при обучении студентов, так и в клинических или экспериментальных изследованиях. И чем схематичнее выглядит трактовка какого-либо феномена или синдрома, тем скорее она может завоевать признание практических врачей и узких специалистов.

Достаточно упрощёнными представлениями о патологии человека отличались обычно фельдшера. Наиболее опытные из них могли иногда подсказать врачу (особенно молодому) верное диагностическое решение или дежурить на станции скорой медицинской помощи и самостоятельно выезжать на экстренные вызовы. Однако полностью возлагать на них исполнение врачебных обязанностей считалось когда-то нецелесообразным в силу присущих фельдшерам поверхностных и подчас неправомерных умозаключений. Но времена меняются, и кое-какие понятия меняются вместе с ними: фельдшеризм, об угрозе которого университетская профессура не уставала повторять уже в последние десятилетия XIX столетия, прочно укоренился в лечебных учреждениях постсоветского пространства.

Прозорливый Клод Бернар[6] ещё в середине XIX столетия уловил смутную тенденцию поставить ремесло «подножием искусству», или, иначе говоря, подобрать математические отмычки к общей и частной патологии человека; он констатировал: «Когда врачам нечего сказать, они обращаются к статистике». В конце ХХ века, когда в большинстве экономически развитых стран назрела необходимость ужесточить контроль за расходами на медицинскую помощь, «общественное признание» получила клиническая эпидемиология, опиравшаяся, главным образом, на статистику. Клиническую эпидемиологию тут же возвели в звание науки, призванной сделать реальной прогнозирование для любого пациента посредством изследования обычного течения болезни в аналогичных случаях[7].

Западные учёные предложили докторам намного шире, чем прежде, использовать математические методики и нарекли такое направление врачебной деятельности «медицинской практикой, базирующейся на данных хорошо организованных клинических изследований». Столь громоздкое название довольно быстро укоротили до «медицины, основанной на доказательствах» (evidence based medicine), однако на русский язык его перевели, несколько сместив акценты, как «доказательная медицина». Построенная, в сущности, на статистических выкладках, «доказательная медицина» упразднила и традиционное клиническое наблюдение за развитием того или иного патологического процесса, и размышления доктора у постели своего пациента, и саму возможность проявления врачебной инициативы, настояв на лечении не конкретного больного, а прописанной ему болезни по неким стандартам, распечатанным безвестными экспертами. Тень отделилась от человека и уселась на его место.

Ныне стремление приблизить медицину к точным наукам, свойственное технократическому мышлению, уже обернулось внедрением в клиническую практику максимально жёстких нормативов. Стереотипная запись в эпикризе при выписке больного из стационара должна звучать теперь так: обследование и лечение проведены в соответствии со стандартами, установленными таким-то приказом департамента здравоохранения или самого Минздрава для такого-то лечебного учреждения. Повсеместное насаждение неких параметров, соответствующих среднестатистическим догматам нормы, калибровка результатов инструментальных и лабораторных изследований, согласно эталонам нормы, взятыми напрокат из «доказательной медицины», сопровождались по сути отказом от строго индивидуальной диагностики, а в итоге – нарушением врачебных заповедей.

Последствия форсированного наступления на здравый смысл и врачебные каноны налицо: случайное отклонение какого-либо показателя от идеала нормы толкает узкого специалиста на безконечные поиски хоть какой-нибудь органической патологии, одновременно вызывая у современного человека (особенно у лиц, внимательно читающих популярные медицинские издания) острый страх за свою жизнь и здоровье. При любом подъёме температуры тела у больного его лечащий врач считает своим долгом немедленно назначить антибактериальные препараты, зачастую и не пытаясь обнаружить причину лихорадки. Если повышенная (преимущественно в пределах 37,1-37,5°С) температура тела сохраняется на протяжении трёх недель и не поддаётся объяснению при использовании рутинных методов изследования, больного направляют в стационар с диагнозом, считавшимся когда-то непристойным: лихорадка неясного генеза; в таких случаях речь идёт обычно о банальном психосоматическом нарушении – неинфекционном субфебрилитете[8], когда назначение антибиотиков способно вызвать только лекарственные осложнения. Даже педиатры в родильных домах назначают совершенно здоровым новорожденным мощные антибиотики только потому, что число лейкоцитов в крови младенца превышает, по мнению узких специалистов, довольно абстрактный, в сущности, зато одобренный медицинским начальством уровень нормы.

Расщеплённая на множество узких специальностей медицина (medicina schistosa) доказала своё умение в ряде случаев устанавливать диагноз более достоверно, чем прежде, и помогать при некоторых, неизлечимых раньше болезнях, но к искусству врачевания она никогда никакого отношения не имела. От былого единства врача-детектива и врача-священнослужителя остались лишь трогательные воспоминания в истории медицины. Многовековые заповеди врачевания понемногу зарастают не травой забвения, а чертополохом, логическое мышление вытесняется из медицины догматическим. И неустанно повторяемый в прошлом с каждой клинической кафедры девиз лечить не болезнь, а больного всё чаще воспринимается узкими специалистами как давно опостылевшая сентенция вконец одряхлевших профессоров. Нынешняя компьютеризация с введением в стационарах электронных историй болезни позволяет использовать готовые шаблоны медицинской документации, нисколько не затрудняя врачей ни собиранием анамнеза, ни анализом индивидуального клинического состояния его пациентов.

9.

Неторопливая беседа врача с пациентом, имевшая некогда непреходящее диагностическое и психотерапевтическое значение, погрузилась в минувшее. Наглядным свидетельством глубокого кризиса медицины (как одного из проявлений общего кризиса культуры) стала подмена непринуждённого, не ограниченного административными инструкциями о допустимой продолжительности разговора с пациентом (двенадцать минут на больного в поликлинике и двадцать пять минут – в стационаре) регламентированными инструментальными и лабораторными изследованиями. Жена нашего дипломата, попавшая в моё отделение по поводу тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии [закупорка мелких сосудов тромбами], никак не могла понять, почему я так обстоятельно разспрашивал её о самом начале заболевания. Причину своего недоумения она объяснила мне лишь на следующий день: «За границей меня обследовали всю, с головы до ног, как машину в авторемонтной мастерской. Но врач не задал мне ни одного вопроса. Такого унижения я никогда не испытывала».

До Первой мiровой войны в московской врачебной среде никому не казалось странным выражение одного из университетских профессоров: «У меня не так много времени, чтобы тратить на первое общение с больным меньше часа». Моим коллегам не удавалось зачастую понять смысл этого высказывания. «О чём вообще можно с ними разговаривать, да ещё так долго, - искренне недоумевали они. - Ведь мы имеем дело с больными, способными безконечно разсказывать о своём самочувствии, а то и накатать на врача жалобу». Безплодное обсуждение взаимоотношений врача и пациента завершила однажды в ординаторской очень модно одетая дама, занимавшая должность консультанта-невролога; она объявила: «Я люблю больных только с тотальной афазией» (полной утратой способности произносить слова и фразы и воспринимать речь окружающих).

Дегуманизация врачебной деятельности, ещё относительно недавно казавшаяся немыслимой, стала наконец явной. Врач и пациент очутились по разные стороны баррикады, сложенной из технических свершений и зацементированной технократическим мышлением. Практический врач, не имеющий ни малейшего представления о традиционных правилах диалога, перестал слушать и слышать больного, а их вынужденное общение превратилось по сути в анкетирование по унифицированной программе. Да и сами пациенты, накопив холодный опыт скитаний по авторитетным специалистам и различным лечебным заведениям и помножив личные впечатления на негативную информацию о нынешней медицине, почерпнутую из телепередач и в меньшей степени из газет, поменяли былое доверие к доктору на поклонение всемогущей и всеблагой технике и принялись разсматривать врача не только и даже не столько как временного начальника над их бренными телами, сколько в качестве служителя технократического храма, толмача и толкователя результатов и предсказаний так называемых объективных изследований. Качество лечения они всё чаще связывают даже не с улучшением самочувствия, а с числом проведённых им изследований (особенно томографических).

10.

Помимо узкой специализации, технический прогресс принёс с собой несколько нежданных явлений, в сущности, медицинских парадоксов. Отмечено, например, что в экономически развитых странах сокращение заболеваемости и смертности от различных инфекций сочетается с нарастанием врождённой и хронической патологии. Более существенны, однако, два чрезвычайно распространённых феномена последних десятилетий – фармакофилия и фармакофобия.

Интенсивное развитие фармацевтической индустрии, наряду с назойливой рекламой фармацевтических фирм, породило иррациональную убеждённость в абсолютном могуществе лекарственных средств. Избыточное внимание к собственному самочувствию (с тревожными опасениями при малейшем его ухудшении), свойственное многим представителям общества потребления, наряду с более высокой, чем когда-либо прежде, информированностью населения о клинических признаках всевозможных патологических процессов, способствовали укреплению веры в медикаментозную панацею и внедрению её в сознание лиц на первый взгляд трезвомыслящих.

Теперь настало время, когда фармаковерующие родители безпрестанно потчуют своих отпрысков новейшими (и, главное, энергично рекомендуемыми мастерами по ремонту здоровья) препаратами при любом недомогании или просто на всякий случай; люди средних лет в трепетной надежде на предупреждение атеросклероза принимают дорогостоящие таблетки для снижения уровня холестерина в крови (ведь учёные давно открыли, что страшней холестерина зверя нет); чуть ли не каждый из тех, кто перенёс какое-нибудь тяжёлое заболевание, ежедневно поглощает (подчас горстями) различные лекарства от каждого симптома, найденного у них участковым терапевтом, неврологом или другим специалистом. Печальна и участь больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки. Сперва их подвергают неправомерному лечению по схеме, составленной из трёх антибиотиков, а потом изощряются в борьбе с лекарственными осложнениями, но победить другими препаратами дисбактериоз, вызванный неадекватной антибактериальной терапией, удаётся, как правило, с немалым трудом. Невозможно конкретизировать ущерб, причиняемый здоровью населения фармакофилией, которую поощряют или провоцируют современные узкие специалисты.

Не менее показательна для современного человека и фармакофобия. Никто и никогда не подсчитывал процентное соотношение в популяции тех, кто наотрез отвергает даже чисто гипотетическую вероятность применения в отдельных случаях препаратов, синтезированных в фармакологических лабораториях. Ясно и без каких-либо статистических выкладок, что ряды противников химии неисчислимы. Для всемерного сбережения своего здоровья они тоже прибегают к услугам узких специалистов, только не имеющих чаще всего официальных врачебных дипломов.

При стойкой фармакофобии одни стараются получить из рук знахарей неведомые снадобья народной медицины, другие прикладывают к больному месту какие-то камни, разогретые до нужной «специалисту по минералотерапии» температуры. Одни признают только лечение травами, другие – уринотерапию, предпочитая обычно детскую мочу. Одни ищут помощи у новоявленных колдунов, снимающих «сглаз» и «порчу», другие – у антропософов, обещающих быстро улучшить самочувствие пациентов даже при онкологических поражениях: надо только круглосуточно, через строго определённые промежутки времени (в зависимости от фазы Луны и расположения планет) принимать разноцветные горошинки, очень напоминающие гомеопатические. Одни доверяют свои душевные раны потомственным магам и академикам оккультных наук, другие – самобытным психоаналитикам (не зная, видимо, что среди тех, кто попадает в зависимость от психоаналитика, частота самоубийств значительно выше, чем среди всех остальных слоёв населения).

В неугомонной погоне за здоровьем одни употребляют в пищу только «экологически чистые» и не подвергнутые термической обработке продукты, другие заменяют лекарства новомодными биологическими добавками (БАДы). Под видом наиболее эффективных при том или ином заболевании и совершенно безопасных препаратов, недавно изобретённых выдающимися, но пока ещё никому не известными учёными, эти биологически активные вещества усердно рекламируют средства массовой информации, аптеки и дипломированные специалисты.

Особой популярностью среди интеллигенции пользуются специалисты, обладающие разнообразными официальными дипломами и апломбом прорицателей. На основании каких-то таинственных анализов крови таким специалистам удаётся необыкновенно быстро (по заранее оговорённой таксе) распознать все физиологические и биохимические нарушения у посетителя, составить на компьютере персональную диагностическую таблицу (карту, сводку, схему) и предложить доверчивому клиенту (разумеется, за приличный гонорар) безапелляционные рекомендации: какими именно овощами или кашами ему надлежит отныне питаться и какие продукты его печень (в качестве вариантов поджелудочная железа, тонкая кишка, почки или другие органы) категорически не приемлют, что можно ему приготовить на завтрак или на обед (ужинать полагается подчас воспоминаниями о завтраке) и сколько раз в неделю можно съесть, например, печёное яблоко.

Тех, кого никогда не покидает надежда на чудотворное действие разрекламированных лекарственных средств, и тех, для кого неприемлемы какие-либо изделия фармацевтической промышленности, склонить к иному восприятию действительности практически невозможно. Аргументы формальной логики и даже простые доводы элементарного здравого смысла отскакивают от них, как теннисный мячик от кирпичной стены. Несмотря на внешнюю разноликость, внутренне они однотипны: их объединяют аффективная логика (по сути, единственно возможный при фармакофилии и фармакофобии способ мышления) и, соответственно, непоколебимая убеждённость в своей правоте. Как заметил давным-давно Рудольф Вирхов[9], «вера начинается лишь там, где кончается знание» (1854). Надо признать, что небывалый расцвет знахарства и шарлатанства с воскрешением диковинных предразсудков и мистических воззрений, зародившихся не то во времена язычества, не то в период раннего средневековья, свидетельствует о глубоком кризисе всей современной медицины в целом и постсоветской системы здравоохранения в частности.

 

11.

На старших курсах лечебного факультета моё любопытство возбудило одно странное напутствие, звучавшее одинаково у разных преподавателей. Чуть ли не на каждой клинической кафедре студентам неустанно повторяли: в нашей стране историю болезни заполняют для прокурора. При плохо (варианты: недостаточно, не по шаблону, неправильно) оформленной истории болезни может серьёзно пострадать даже самый замечательный специалист самой высокой квалификации. Понять, что скрывалось за этой сентенцией, было невозможно. То ли тщательно описанная история болезни должна была легко превращаться в некий официальный материал для следственного или судебного разбирательства по делу несчастного пациента. То ли врач, словно колдун чужеродного племени, вызывал у разного начальства чрезвычайную настороженность и опаску, а записи в истории болезни предназначались для того, чтобы оного доктора в чём-то уличить.

Осознать то, что мои однокашники усвоили ещё в студенчестве, мне удалось с большим опозданием. Лишь получив выговор за какую-то небрежность в истории болезни, я уразумел, что пренебрегать добрым советом опытных коллег не следует никогда. Медицинскую администрацию любого уровня нисколько не заботила судьба того или иного больного, за исключением, разумеется, родственников (собственных или другого начальства), – безпокоила её только отчётность, а всерьёз волновала, наверное, только стабильность занимаемой должности.

Рядовым врачам давали взыскания за какую-нибудь провинность сравнительно редко, тогда как строптивых заведующих отделениями могли украшать выговорами, как новогоднюю ёлку разноцветными игрушками. Зато на какой-нибудь праздник главный врач вознаграждал самых покладистых и никогда не перечивших ему подчинённых то благодарностью в приказе, а то и денежной премией. Всё-таки ничего лучше древнего метода кнута и пряника для воспитания благонравия ни советское, ни постсоветское начальство не изобрело.

Врачи и научные сотрудники расценивали каждую историю болезни как важный документ, позволявший уточнить особенности какого-либо патологического процесса и эффективность применявшихся лекарственных средств. Медицинская администрация, однако, воспринимала любую историю болезни по преимуществу как плеть в руках надсмотрщика. Таким бичом можно было либо пригрозить случайным ослушникам, либо жестоко наказать кого-то, не угодившего начальству. Помимо того, историю болезни использовали для мелкотравчатых прений при расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов; такие слушания именовали, если не ошибаюсь, одной из форм «воспитательной работы».

Чаще всего историю болезни извлекали из больничного архива при обсуждении жалобы по поводу скверного (разновидности: невнимательного, недобросовестного, некомпетентного) медицинского обслуживания той или иной персоны. Жалобы – особый жанр народного творчества преимущественно в форме доноса – представляли собой, в сущности, своеобразную окрошку, где в разных пропорциях смешивались униженные просьбы и откровенные ябеды, слепое негодование и расчетливая злоба, самые несуразные домыслы и явное стремление отомстить неизвестному ранее доктору за свои личные неприятности и беды. В таких случаях администрация выполняла, как правило, карательные функции, даже не пытаясь заступиться за врача и оградить его от нередко содержавшихся в жалобе оскорблений и клеветы. У себя дома униженный и беззащитный врач мог сколько угодно грезить о европейских абстрактных правах человека, однако на службе его ожидал жестокий полуазиатский правёж.

Много лет назад, в период недолгого андроповского правления, довелось мне присутствовать на необычном, теперь уже малопонятном, внутрибольничном судилище. Очень грамотному и опытному урологу инкриминировали страшный по тем фарисейским временам проступок: он выписал рецепт на относительно дорогой антибиотик и посоветовал родственникам одной больной срочно его приобрести. Лежавшая в его палате молодая женщина могла погибнуть в самые ближайшие дни; у неё развился острый пиелонефрит – тяжёлое и опасное поражение почек с высокой лихорадкой и потрясающими ознобами. В больнице же, как назло, возникли очередные перебои с медикаментами.

Нужное лекарство родственники купили и тотчас настрочили жалобу в Минздрав (чуть ли не самому министру) о нарушении святосоветского принципа безплатного лечения. В ответ из центрального государственного органа охраны здоровья спустили, как положено, резолюцию: провинившегося врача примерно наказать! Злосчастного доктора мурыжили, почти как в сериалах о похождениях современных бандитов. Больничная администрация не скрывала своего намерения умолять высокие инстанции о лишении «правонарушителя» врачебного диплома, но понемногу смягчилась и обошлась не столь суровым наказанием. Только тут до меня вдруг дошло, что волшебное слово коллега, часто слышанное мною в детстве, на исходе XX столетия полностью утратило чудодейственную силу.

Ещё совсем вроде бы недавно, в период хрущевской оттепели, мама спокойно решала любой медицинский вопрос личным обращением к рекомендованному ей профессору или доценту. Чаще всего она снимала телефонную трубку, набирала нужный номер и произносила магические слова: «Добрый вечер, коллега! С вами говорит доктор такая-то...». Но промчались всего три десятка лет, и коллеги обложили доктора, точно медведя в берлоге перед тем, как поднять его на рогатину.

Через два часа велеречивых обвинений случайно выяснилось, что состояние больной, получившей антибиотик, которого больница всё ещё не закупила, заметно улучшилось. С тех пор её лечащий врач стал постепенно спиваться. Рецептов он больше не выписывал, замкнулся в себе и лишь в компании произносил иногда сумбурные тосты, начиная каждый из них загадочной фразой: «Поговорим о странностях цены...». Каждый, кому пришлось посетить то памятное разбирательство, считал впоследствии, что наиболее вредоносным воздействием отличались жалобы на имя министра здравоохранения.

12.

Идеологии усугубляющегося кризиса медицины как нельзя более соответствовало каузальное мышление армейского образца с его непреложным принципом детерминизма[10]. Наиболее приемлемыми выглядели в этом плане теории инфекционных заболеваний и быстро развивавшейся бактериологии. Результаты оригинальных изследований прославленных охотников за микробами во главе с Луи Пастером и Робертом Кохом, открывшие «бактериологическую эру» в медицине и снявшие многочисленные преграды в интерпретации болезнетворных процессов, довольно скоро затвердели в форме строго догматизированных представлений о причинно-следственных взаимоотношениях в общей и частной патологии человека. В повседневный врачебный оборот влезла непременная схематизация любого патологического процесса с выделением чаще всего единственного этиологического (причинного) фактора внешней среды и неуклонным игнорированием участия самого пациента в становлении болезни.

Образ врага человеческого, а в данном случае зачинщика болезни, приобрел наконец конкретные очертания и вместо абстрактного зла воплотился в отвратительные полчища коварных микроорганизмов, готовых в любую минуту атаковать каждого мирного жителя голубой планеты. Потрясенные обыватели осознали вдруг, что обитают они точно на минном поле, начинённом ловушками из эпидемий и спорадических заболеваний, и греческое слово «профилактика» постепенно сблизилось по смыслу с понятием «бдительность».

Врачебный язык захлестнула лексика офицерского корпуса. Отныне в медицине привычно обсуждались стратегия и тактика врачебных действий, радикальные методы самой непримиримой борьбы с этиологическими факторами и виды лекарственного оружия. Ликование по поводу создания всё более мощных антибактериальных препаратов и обогащения ими врачебного арсенала напоминало восторги римлян, впервые применивших боевых слонов на флангах своих легионов в походах против варваров.

С лозунгом «Убей микроба!» медицина экономически развитых стран двинулась в наступление на всевозможные формы патологии, в которых болезнетворное влияние микроорганизмов не вызывало сомнений или хотя бы предполагалось. Микроорганизмы отчаянно сопротивлялись, но пресса сообщала, что болезни отступают. Открытие вирусов, а затем изменчивости бактерий вызвало некоторое замешательство в рядах ратоборцев за здоровье всего человечества, но танковое мышление, преодолев внезапно возникшие преграды, выпрямило линию фронта и гарантировало: хоть злобные враги из микромiра скрытны, уклончивы, вероломны, способны к перегруппировке и созданию чрезвычайно агрессивных формирований, фармацевтические лаборатории и предприятия макромiра сумеют выковать очередное грозное оружие.

Позиции сторонников безпощадного подавления бактерий значительно укрепились в 2005 году, когда австралийским докторам Барри Маршаллу и Робину Уоррену пожаловали Нобелевскую премию за выдвижение микроорганизмов вида хеликобактер (Helicobacter pylori) на роль ведущего этиологического фактора в образовании язвы двенадцатиперстной кишки. Неподтверждённая экспериментально концепция хеликобактериоза (инфицирования слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта) никак не объясняла сезонных обострений язвы двенадцатиперстной кишки и полностью игнорировала психосоматические особенности заболевания. Тем не менее сенсационная доктрина двух нобелевских лауреатов из Австралии получила широкое признание среди практикующих гастроэнтерологов в силу своей безусловной незамысловатости и предельной схематизации лекарственной (прежде всего неоправданной антибактериальной) терапии.

Военизированной доктрине медицины явно мешали многообразные варианты патологии человека (от опухолей до атеросклероза), где выявить единственный причинный фактор почему-то не удавалось, несмотря на безустанные поиски изследовательских коллективов и отдельных следопытов. Всё более явные затруднения при заполнении графы «этиология» [этиология – раздел медицины, изучающий причины возникновения болезней (от др.-греч. αἰτία – причина и λόγος – слово, учение)] в анкетах всевозможных хворей как-то нивелировали болезни, придавали им черты прямо-таки анархической независимости и вместе с тем некоторой эфемерности. И всё же вера в грядущие успехи медицины и безусловное искоренение всяческих заболеваний не угасала, а вопрос о мирном сосуществовании с микромiром по сути не обсуждался даже после того, как появились штаммы, устойчивые к действию антибиотиков.

Фактически на протяжении XX столетия в медицине постепенно возобладало технократическое мiровоззрение, оперировавшее категориями редукционизма и воинствующего детерминизма[11]. Такое мышление способствовало не только милитаризации, но и дегуманизации медицины, обречённой заниматься не конкретной личностью, а неким больным, не лечением, а борьбой с болезнью и даже не столько возстановлением здоровья, сколько возвращением выздоравливающему утраченной трудоспособности.

Те, кому довелось так или иначе «проходить» философию, навсегда уяснили, что бытие определяет сознание, но мало кто задумывался о наличии обратной связи. Между тем милитаризация сознания неизбежно сказывалась на профессиональной деятельности как практических врачей, так и медицинской администрации, что обусловливало, в свою очередь, усугубление кризиса в системе здравоохранения.

 

«Гигиена и здоровье рабочей и крестьянской семьи». № 21-22, 1929. Л. Лен. правда

13.

Для заведующих отделениями в нашей больнице не реже одного раза в месяц проводили политзанятия. Свой доморощенный пропагандист авторитетно разглагольствовал о коренных отличиях могучего советского здравоохранения от насквозь прогнившего западного. В тяжёлой полудреме до меня доносились набившие оскомину фразы о том, что коммунистическая партия поставила перед собой задачу добиться повсеместного и полного удовлетворения потребностей каждого жителя города и села во всех видах полноценного медицинского обслуживания. Порой казалось, будто настойчивые уверения в безплатной, общедоступной и квалифицированной врачебной помощи заменяли трёх мифических китов, поддерживающих на плаву идеологическую твердь нашей медицины. Официальные источники утверждали, однако, что советское здравоохранение покоится не на гигантских животных, а на мистической платформе, именуемой социалистическим гуманизмом.

Авторы концепции социалистического человеколюбия не догадывались, видимо, что употребление эпитета способно поменять сущность понятия на прямо противоположную. Может быть, они невнимательно читали классиков. Между тем М. Горький в одной из своих поздних статей разъяснил, что пролетарский (позднее социалистический) гуманизм означал неугасимую ненависть к врагам рабочего класса.

Особенности социалистической разновидности гуманизма легко открывались уже в первые недели самостоятельной врачебной работы. По поводу квалифицированного обслуживания больных фельдшера скорой помощи выдвинули простой и доходчивый тезис в форме риторического вопроса: будем лечить – или пусть живет? Общедоступность оценивали на практике старинной поговоркой: кому густо, а кому пусто. Кроме того, саму идею общедоступности наглядно опровергала ведомственная (в первую очередь кремлевская) медицина, с её расширенным и недоступным для городских больниц ассортиментом лекарственных средств, с надёжной охраной лечебных учреждений и персоналом, который аттестовали распространённым выражением: полы паркетные, врачи анкетные. В безкорыстие узких специалистов (особенно известных проктологов или урологов) не верил никто.

Отслужив несколько лет выездным врачом скорой помощи, я поступил на должность ординатора терапевтического отделения одной из крупных московских больниц. Как-то раз онколог-консультант нашей больницы просветил меня относительно оборотной стороны безплатного лечения. Представленных ему на консультацию больных он осматривал настолько поспешно и формально, что мне пришлось просить его умерить темпы диагностических суждений. «Зачем? - удивился он. - Ведь с них нечего взять!». И, увидев моё недоумение, пояснил: «Лечиться даром – даром лечиться». Потом это изречение я слышал от хирургов, неврологов, гинекологов и других специалистов в самых разных лечебных заведениях, за исключением Института туберкулёза, где мне посчастливилось провести около пяти лет в период, как выражались позднее, брежневского застоя.

С распадом Советского Союза мнимая безплатность обследования и лечения в поликлиниках и стационарах стала вытесняться откровенным стяжательством (нередко в комбинации с вымогательством). Летом 1993 года бригада скорой помощи доставила в Институт имени Н.В. Склифосовского мать одного из моих друзей. Приблизительно три года назад у неё диагностировали аневризму аорты[12], но оперировать не рискнули из-за тяжёлого атеросклеротического поражения коронарных артерий и частых приступов стенокардии. И вот наступило неизбежное – надрыв аневризмы. Жить ей оставалось совсем мало. Смотреть в бездействии, как она мучается, было невыносимо, и я обратился к знакомому профессору, руководившему сосудистым отделением института, с просьбой предпринять так называемую операцию отчаяния. Полтора года назад, во время диковинной врачебной забастовки, он, пожалуй, громче других изъявлял желание «жить достойно» и требовал поэтому увеличения зарплаты. Выслушав меня, он несколько секунд раздумывал, а потом заявил, что возглавляемый им коллектив теперь берется только за «рентабельные» хирургические вмешательства; операция, о которой я прошу, обойдется мне... Тут профессор назвал сумму, превышавшую моё ежемесячное жалование примерно в пятнадцать раз. Возмущение не способно в таких случаях что-нибудь исправить. Но я всё-таки не удержался и сказал, что он – настоящий большевик. «Да, я – большевик», - согласился он.

(конец 1 части, окончание здесь)

Виктор Тополянский

Виктор Тополянский

 

Примечания:  

[1] Подкаменная Тунгуска – значительно южнее, между Нижней Тунгуской (которая впадает в Енисей уже на полярном круге, на которой стоит Тура) и Красноярском, с которого начиналось нормальное сообщение с Москвой. Разстояния в Сибири совсем иные, чем это привык чувствовать горожанин средней полосы. От Туры до Красноярска – как от Лондона до Ниццы на Средиземном море.

[2] Экстрасистолы – вид широко распространённой сердечной аритмии, как правило функционального, а не патогенного характера. Т.к. их провоцируют более всего недосыпы, спиртное, чай, кофе и стрессы – т.е. наиболее частые спутники студенческой жизни – то в данном случае шутка доцента, видимо, относилась к студентам, в смысле намёка на их образ жизни.

[3] Наиболее тяжёлый вид воспаления лёгких с отёками бронхов, часто инфекционного характера. Характеризуется большой скоростью развития, ранее этот вид пневмонии был почти всегда летален (смертелен).

[4] Хосе Ортега-и-Гассет, испанский мыслитель и философ консервативного направления. Критик марксизма. В своих самых известных работах «Дегуманизация искусства» (1925) и «Восстание масс» (1929) впервые изложил своё видение «массового общества» с диктатом толпы над личностью, описав полный кризис буржуазной демократии и бюрократизацию общественных институтов.

[5] Е.Е. Фромгольд – родом из прибалтийских немцев, видный терапевт, директор 1-й терапевтической клиники 1-го Моск. Мед. Ин-та, крупный специалист по вопросам патологии обмена веществ. Профессор Московского университета. Репрессирован, убит в сталинском лагере в 1942 г.

[6] Клод Бернар – знаменитый французский медик XIX в., изследователь процессов внутренней секреции, фактический основоположник эндокринологии. Член-корреспондент Санкт-Петербургской академии наук (1860).

[7] Клиническая эпидемиология разрабатывает стандарты диагностики, лечения и профилактики. Они собраны на основе статистики и подбирают соответствующий алгоритм действий для каждого конкретного клинического случая. По сути это не только привнесение в медицину механического (условно говоря) отношения к болезни, но и бюрократизация её. Ибо главной её целью считается «активное введение методов клинического наблюдения и анализа данных, которые обеспечивают принятие правильных решений в лечении больных и в экономике». Т.е. принятие решений в «практике здравоохранения» касается уже не относительно индивидуумов, но в основном они связаны с «группами людей».

[8] Субфебрильная температура тела – её небольшое длительное повышение (от 37 до 38ᵒС), часто происходящее от психо-вегетативных разстройств, либо связанное с персональными особенностями. Чаще встречается у молодых женщин.

[9] Рудольф Вирхов (1821-1902) – немецкий учёный и врач, гистолог и физиолог, один из основоположников клеточной теории в биологии, основоположник теории клеточной патологии в медицине. Особая его заслуга – санитарная деятельность. Он был человек своего века: лез по молодости на революционные баррикады, был либералом и верил в науку и прогресс и их благо для человечества с религиозным энтузиазмом. Много он сделал для улучшения условий жизни и гигиены бедных, для гуманизации отношений своего времени. В частности, создание санитарных эшелонов для эвакуации раненых из полевых госпиталей прифронтовой полосы – полностью заслуга Вирхова, до него их не было. Впоследствии некоторые его теории (в частности – о болезни, как самостоятельной жизни клеток, как и об организме как «клеточной федерации») – оказались неверными. Хотя в сумме его открытия и работы, несомненно, способствовали развитию медицины и биологии.

[10] Causa – случай (лат.), т.е. в данном случае каузальное мышление – то, что имеет своим объяснением некий имевший ранее место быть «случай». Детерминизм – система объяснений сущего причинно-следственными связями, когда что-то непременно вытекает из предыдущего. Хотя, в принципе, без детерминизма нет логики, но в своём предельном развитии подобная доктрина о всеобщей причинности в некотором смысле может приводить к заключениям об отсутствии свободной воли человека, за что и подвергалась критике. С точки зрения церковного сознания детерминизм является частным случаем богоотрицания, ибо, хотя и не говорит об этом прямо, но исключает чудо и, обще говоря, всякое действие Божие на тварный мiр.

[11] Редукциони́зм (от лат. reductio – возвращение, приведение обратно) – частный вид механицизма, метод познания утверждавший, что сложные явления могут быть полностью объяснены с помощью закономерностей, свойственных явлениям более простого порядка. В нём принцип сведéния сложного к простому и высшего к низшему доводится до абсолюта. Появился как следствие утраты религиозности и возврата к древнегреческой языческой философии. Так, в новое время первым выразителем подобного принципа в XVII в. стал Декарт, говоривший, что смерть «никогда не наступает по вине души» (покинувшей тело), а по той причине, что в теле человека, ровно как в часах или подобном механизме, что-то «поломалось».

Собственно, философское учение Декарта – о том, что Бог сотворил мiр Вселенной, но далее оставил её, и она теперь «вертится» как заведённый часовой механизм, а потому может описываться математикой, которая становится важнейшей из наук (эти его взгляды оказали в дальнейшие 2 века сильнейшее влияние на европейскую науку) – и оказалось основой мiровоззрения протестантского взгляда на мiр, который, во многом, сохраняется и в современной науке.

О детерминизме – см. примечание выше. (Ред.)

[12] Аневризма аорты – необратимое расширение просвета магистральной ствола артерии на ограниченном участке, обусловленное слабостью её стенок. Практически не поддаётся медикаментозному лечению при запущенном случае, особенно в пожилом возрасте. Хирургическое лечение (помянутое в данном случае) – это её резекция с протезированием аорты специальным эндопротезом. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.